以快速康复外科理念为基础的损伤控制策略对严重多发伤骨折患者预后的影响

陈 燕，张溧珍，刘文华

(南京医科大学附属常州第二人民医院 江苏常州213000)

多发伤骨折主要指外界创伤造成机体骨折，导致机体组织和器官受破坏，其常与交通伤、坠落伤及严重摔伤等密切相关[1]。临床主要表现为多处骨折并伴有机体内环境紊乱，严重者将发生失血性休克、呼吸衰竭及器官衰竭等，危及患者生命安全[2]。多发伤骨折具有病情急、创伤大、凶险高等特点，手术为临床疾病治疗的重要方法。但术后康复时间较长，围术期并发症发生率较高，影响手术效果的同时，增加病死率。因此，对严重多发伤骨折患者积极治疗的同时采取有效、科学的干预措施具有重要意义。本研究选取200例严重多发伤患者作为研究对象，探讨以快速康复外科理念为基础的损伤控制策略的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月1日～2020年12月31日我院收治的200例严重多发伤患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄>18岁；②患者经临床诊断和影像学检查确诊为多发伤骨折，需进行手术治疗；③患者动脉血气指标符合手术相关标准；④患者既往无胸部手术外伤史；⑤患者既往无麻醉药物过敏史；⑥患者及家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患者影像学结果显示胸膜存在显著增厚和钙化，判断胸膜广泛粘连；②患者病情危重，需立即进行探查；③患者无法承受手术创伤；④患者合并心脏大血管损伤或开放性胸部损伤；⑤患者合并严重的心、肝、脑、肺、肾等器官功能障碍；⑥临床资料不完整，患者或家属对本研究不配合，拒绝接受相关治疗。随机分为对照组和研究组各100例。对照组男48例、女52例，年龄(35.15±5.64)岁；致伤原因：坠落伤25例(25.00%)、交通伤32例(32.00%)、砸伤18例(18.00%)、斗殴伤25例(25.00%)。研究组男51例、女49例，年龄(36.18±5.86)岁；致伤原因：坠落伤29例(29.00%)、交通伤27例(27.00%)、砸伤34例(34.00%)、斗殴伤10例(10.00%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理干预。遵医嘱完善相关术前准备工作，嘱家属准备术后用物，为清醒患者讲解手术方法、术中注意事项及手术预期效果，取得患者配合。术后密切监测患者生命体征变化，完善各管路护理，评估患者疼痛情况并予以干预，指导患者科学饮食；根据患者疾病康复程度，指导患者进行功能锻炼[3]。

1.2.2 研究组 实施以快速康复外科理念为基础的损伤控制策略干预。

1.2.2.1 组建创伤救治团队 科室护士长作为组长，负责干预计划的制订、监督及总结；选取工作5年以上，经验丰富的护理人员作为副组长，负责对组员实施培训、考核、监督及指导；科室责任护士作为组员，负责干预的落实。组内各成员均通过专科知识、操作技术等考核[4]。

1.2.2.2 早期评估控制策略 评估患者血液动力学、气道呼吸功能、肢体严重损伤、胸腹部严重损伤等指标和情况。对病情较重的患者及时启动创伤救治，对气道功能障碍或血液动力学紊乱情况应及时遵医嘱行机械通气辅助干预，并筛查是否存在大血管、肺部及心脏等损伤，对相应位置的损伤进行止血、清创及固定，建立静脉通路，输注液体，维持机体循环系统的稳定，保证组织和器官的血液供应及功能正常。

1.2.2.3 目标化管理控制策略 对致死三联征发生率较高的患者实施目标化管理，使患者能维持临床允许的低血压水平，即收缩压80～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。为到达允许性低血压的要求，应严格限制早期使用的晶体液，最初使用量0.5～2 L，在输注的同时密切监测患者情况，并对血压水平进行记录，若在一定时间内无法达到预期目标，可及时告知医生，遵医嘱给予血管活性药物或血制品输注治疗，其中血制品主要以红细胞∶血浆∶血小板为1∶1∶1的比例进行输注。若患者出血量较多，应在外伤后1 h内或3 h内选用1 g氨甲环酸静脉推注，保证药物在10 min内输注完毕，再选取1 g药物进行静脉输注。严密监测患者机体乳酸水平，目标值2 mol。

1.2.2.4 外科损伤控制策略 快速识别患者病情，尽快完善术前准备，在数分钟内启动手术流程。此类患者主要表现特征为收缩压<70 mm Hg、pH值<7.1、核心温度<34 ℃、血液流动学不稳定合并凝血功能障碍、高能钝性伤、躯干穿刺伤等。损伤控制项目主要包括清除与控制污染、创面覆盖、止血控制及骨折固定等。

1.2.2.5 ICU治疗损伤控制策略 ①保温：调节室内温度为26～28 ℃，以保温毯覆盖患者皮肤表面，应用温度适宜的热水袋放置于患者腋窝和腹股沟下，并在呼吸通气面罩中利用氧气进行复温，过程中动态监测患者体温变化。②纠正酸中毒：定时对患者进行血气分析，评估患者是否存在酸中毒情况，若出现异常应及时告知临床医生，并遵医嘱给予5%碳酸氢钠静脉注射，行高流量氧气吸入，维持患者血氧饱和度在95%以上。③引流管护理：保持创口引流管和导尿管通畅，严格记录24 h引流液和尿量，并观察其性质和颜色[5]。

1.2.2.6 手术损伤控制 ①术前护理：为患者和家属讲解手术注意事项，疏导患者的不良心理情绪，提高其对手术配合的依从性。②术后排痰护理：鼓励病情状态较好的患者主动咳痰，每日定期翻身、叩背，应用吸痰器及时为患者排痰，避免痰液淤积造成肺不张和肺水肿[6]。③呼吸功能训练：术后病情稳定后指导患者进行胸式呼吸训练，训练时取端坐位，以鼻吸气，后缩唇呼气，吸气和呼气时间比为3∶1，呼气应彻底直至不能再呼，保证机体肺底部气体全部呼出，每次呼吸频率保持8～10次，3次/d。

1.3 观察指标 比较两组各项生理指标恢复情况、临床各项指标水平及并发症发生情况。①生理指标包括：pH值、体温、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、白细胞介素-6(IL-6)。②临床各项指标包括：手术时间、住院时间、ICU住院时间、机械通气时间、首次下床时间。③并发症包括：呼吸衰竭、肺部感染、胸腔感染、静脉血栓形成、应激溃疡等。

2 结果

2.1 两组患者各项生理指标恢复情况比较 见表1。

表1 两组患者各项生理指标恢复情况比较

2.2 两组患者临床各项指标比较 见表2。

表2 两组患者临床各项指标比较

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

严重多发伤骨折在临床的发生率较高，临床治疗此类疾病多采用稳定病情并及时进行手术治疗。大部分患者病情较急且危重，单纯依靠手术治疗不仅耗时较长，且患者在等待过程中易发生并发症，如呼吸窘迫、器官衰竭、凝血功能障碍等，提高患者死亡率[7]。因此，本研究将以快速康复外科理念为基础的损伤控制策略应用于严重多发伤骨折患者中。

快速康复理念利用循证医学证据，重视各环节护理措施的优化，以减少患者不良反应、减轻应激创伤为主要目的，促进疾病快速康复。近年来，快速康复护理广泛应用于临床，并在多种疾病的护理干预中均取得较好效果[8]。损伤控制策略是在损伤控制理念基础上实施的干预措施，其核心内容是明确危重患者的解剖结构并及时进行修复。而基于快速康复外科的损伤控制策略结合两种理念的优点，重视患者治疗中生命体征、病情状态的评估，及时根据患者的临床表现采取相应护理干预和治疗，及时控制病情发展，为手术顺利进行及术后康复提供重要条件[9]。本研究结果显示，研究组pH值、体温均优于对照组(P<0.01)；研究组PT、APTT、IL-6指标水平均低于对照组(P<0.01)；研究组手术时间、住院时间、ICU住院时间、首次下床时间及机械通气时间均短于对照组(P<0.01)；研究组并发症总发生率低于对照组(P<0.01)。分析原因：基于快速康复外科理念的损伤控制策略利用早期评估策略确定患者机体各项指标，明确需要优先进行治疗和干预的项目，保证患者生理指标正常的同时，维持组织、器官正常功能；利用目标控制，明确危重患者治疗和干预所需达到的目标值，使血压、乳酸等易造成休克的指标维持机体需要水平，减少其他并发症，最后通过ICU损伤控制策略、外科控制策略及手术控制策略，保证手术顺利实施，完善术后护理，缩短患者手术时间、住院时间，促进患者快速康复[10]。

综上所述，对严重多发伤骨折患者应用以快速康复外科理念为基础的损伤控制策略，可维持患者病情稳定，保证治疗顺利进行，缩短住院时间，减少并发症。