闭环式护理管理模式在血液净化留置中心静脉导管患者中的应用

(南通市第三人民医院 江苏南通226006)

血液净化通过对流和吸附等方式清除血液中免疫复合物、细胞因子及炎性因子等分子物质，是临床常用的肾脏替代疗法[1]。留置中心静脉导管患者在疾病长期作用下出现器官功能减退，易发生导管相关性血流感染，影响血液透析效果及生活质量[2]。近年来，导管相关血流感染的风险随着中心静脉导管的广泛使用增加[3]。因此，采取高效、安全的护理方案对改善临床血液透析治疗效果及生活质量具有重要价值。闭环式护理管理模式是循环、提高、螺旋上升的过程，具有科学性、系统性，逐渐应用于临床护理中[4]。本研究探讨闭环式护理管理模式在血液净化留置中心静脉导管患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2017年12月1日～2020年12月31日收治的80例血液净化留置中心静脉导管患者作为研究对象。纳入标准：①患者接受血液净化且成功留置中心静脉导管；②患者年龄>18周岁；③患者签署知情同意书；④患者无局部或全身感染史；⑤患者思维清晰，具备良好依从性，配合研究。排除标准：①长期使用免疫抑制剂、抗菌药物者；②精神、认知功能严重障碍者；③心、肝、肺等重要器官严重受损者；④传染性疾病、自身免疫性疾病及血液系统疾病者；⑤临床资料不全者。随机分为观察组和对照组各40例。对照组男21例、女19例，年龄22～64(48.79±6.45)岁；疾病类型：肾小球肾炎12例，糖尿病肾病11例，多囊肾3例，高血压肾病14例；导管类型：绦纶套半永久性8例，临时导管32例。观察组男23例、女17例，年龄24～65(49.52±6.13)岁；疾病类型：肾小球肾炎13例，糖尿病肾病10例，多囊肾2例，高血压肾病15例；导管类型：绦纶套半永久性10例，临时导管30例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 对照组实施规护理干预，包括病房消毒、导管日常维护、健康教育、无菌操作等。观察组在对照组基础上实施闭环式护理管理模式。①成立闭环式护理管理小组，组长为护士长，小组成员为接受闭环式护理管理培训合格的N2、N3级护士。②小组成员对血液净化留置中心静脉导管患者护理过程中存在的问题进行讨论，结合临床护理经验，经头脑风暴，确定需要整改的问题：护理观念落后；护理方法不完善；职业倦怠。③分析问题出现的原因：a.少数护理人员未能正确认识基础护理，认为基础护理并不重要，对基础护理工作的认同感较低，仅执行医嘱。b.护理人员的理论知识掌握程度有限，对新型护理方法了解不充分，不能满足患者及家属更高层次的需求。c.进行血液净化患者的病情通常较严重，需护理人员更细心、耐心地开展工作，护理人员还需处理血液净化过程中的突发事件，工作强度较高，易导致护理人员产生职业倦怠。④根据原因制订整改措施：a.纠正护理观念，提高护理素质。严格实施岗位培训(以护理观念、职业道德为主题)，要求护理人员转变护理理念，将被动执行医嘱转变为积极发现问题、主动承担护理工作、密切关注患者病情进展，向患者及家属详细解释血液净化留置中心静脉导管后的注意事项，并正确演示护理操作，尽可能帮助患者及家属掌握护理方法，提高护理质量；强化无菌操作意识，规范护理流程，同时制订日常护理操作标准指导书，减少不规范护理引发的不良反应，降低患者不适感。b.提升护理人员的理论水平。强化护理人员的专业认知，帮助护理人员深化循证护理观念，进行循证护理临床实践，开展血液净化留置中心静脉导管的循证护理，完善护理方法。以“中心静脉导管护理”为检索词在万方、知网、维普等数据库进行检索，经筛选后得到可靠的循证护理数据，包括置管护理、导管日常维护、饮食指导等。c.采取多种方式对患者进行健康健康教育。护理人员可通过视频指导患者判断导管置入处是否有渗血、渗液及管腔内有无回血，同时强调保持敷料干燥，并将视频资料制作成文字打印出来置于患者床头的宣传盒内，以方便患者取阅。护理人员嘱患者卧床休息，在穿脱衣裤、翻身时防止牵拉，降低留置导管滑脱风险。d.对患者进行心理干预。护理人员采用引导式交流，了解患者的真实想法，并通过共情暗示法，针对性疏导患者负性情绪；护理人员组织肾友交流会，邀请生活质量良好的肾友患者分享经验，增强患者自信心；护理人员嘱患者家属适时为患者提供情感支持。e.制订日常抽查制度。及时发现并发症并给予针对性干预，防止患者病情恶化，同时建立营养档案。⑤整改措施有效跟踪：实施整改措施后，跟踪整改后的落实情况，并以随机抽查的方式监测整改效果。⑥巩固整改效果：将达到预期效果的整改措施以书面形式记录，转变为常规操作措施，对未达到预期效果的整改措施进行原因分析，针对原因分析结果，提出新的修改方案，用于后续修正，实行闭环式反馈控制。

1.3 观察指标 ①比较两组导管相关血流感染发生率。以《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》[5]为依据判断患者血流感染情况。②比较两组导管维护依从性。导管维护依从性判定标准：自愿接受维护为0级；需要护理人员陪伴为Ⅰ级；需要护理人员督促为Ⅱ级；拒绝维护为Ⅲ级。③比较两组日常生活能力。采用Barthel指数评分，在干预前后对两组日常生活能力进行评估，包括上下楼、进食、如厕、穿衣等10个项目，满分100分，得分越高表明患者日常生活能力越好。④比较两组住院时间。⑤比较两组心理状态。采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)对患者心理状态进行评估。SDS、SAS均由20个项目组成，得分越高表明患者抑郁、焦虑程度越严重。⑥比较两组护理满意度。采用自制的满意度问卷从护理技能、病房环境、护理质量、服务态度4个维度进行评估，每个维度满分5分，得分越高表明患者的护理满意度越高。

2 结果

2.1 两组导管相关血流感染发生情况比较 观察组发生导管相关血流感染1例，发生率为2.50%；对照组发生导管相关血流感染6例，发生率为15.00%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组导管维护依从性比较 见表1。

表1 两组导管维护依从性比较[例(%)]

2.3 两组Barthel指数评分比较 见表2。

表2 两组Barthel指数评分比较(分，

2.4 两组住院时间比较 观察组住院时间(14.89±3.01)d，对照组住院时间(20.63±4.79)d，两组住院时间比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.5 两组干预前后SDS、SAS评分比较 见表3。

表3 两组干预前后SDS、SAS评分比较(分，

2.6 两组护理满意度评分比较 见表4。

表4 两组护理满意度评分比较(分，

3 讨论

留置中心静脉导管多用于为无法建立动静脉瘘的患者建立血液净化通路，这些患者在治疗期间易发生医院感染，影响血液净化效果[6]。有研究表明，导管相关血流感染患者若得不到及时救治，可能危及生命安全[7-8]。闭环式护理管理模式以预防为原则，注重控制护理全过程，对护理过程中存在的问题进行原因分析并制订整改措施，多维度、全方位减少影响护理质量的问题，最终提升整体护理质量[9]。

本研究结果显示，观察组导管相关血流感染发生率低于对照组(P<0.05)，提示闭环式护理管理模式对减少导管相关血流感染的效果较好。分析原因：闭环式护理管理模式要求护理人员接受自身存在的问题，积极进行质量改进，规范无菌操作，提升护理技能，避免感染。临床研究发现，导管感染与导管维护密切相关，导管维护能有效减少导管感染[10-11]。本研究观察组导管维护依从性优于对照组(P<0.01)，提示闭环式护理管理模式能提高血液净化留置中心静脉导管患者的导管维护依从性。分析原因：常规护理以口头健康教育为主，且护理人员语言表达能力存在差异，对理论知识掌握水平不同，导致患者对导管维护缺乏足够了解，导管维护依从性相对较差。闭环式护理管理模式针对常规护理模式存在的问题进行原因分析，并通过寻找循证证据制订相应整改措施，采用视频、图文结合等方式进行全方位指导教育，有利于强化患者对导管维护重要性的认知，提高导管维护依从性，也有利于避免导管相关血流感染。

有研究发现，接受血液净化治疗的患者缺乏治疗信心，存在负性情绪[12-13]。本研究结果显示，干预后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)，表明闭环式护理管理模式能改善患者心理状态，降低焦虑、抑郁程度。分析原因：闭环式护理管理模式要求护理人员采用共情暗示法对患者进行负性情绪疏导，同时组织肾友交流会增强患者的治疗信心，并通过家属的陪伴提供情感支持，从多方面消除负性情绪对患者的影响，使患者保持良好的心理状态。此外，干预后，观察组Barthel指数评分高于对照组(P<0.01)，住院时间短于对照组(P<0.01)，提示闭环式护理管理模式能提高患者日常生活能力，促进患者恢复。本研究观察组护理满意度各项评分均高于对照组(P<0.01)，表明闭环式护理管理模式能提高患者护理满意度。闭环式护理管理模式转变了护理人员的护理观念，将护理工作细节化、透明化，注重提升护理质量，促进护理人员专业能力的提升。闭环式护理管理模式要求护理人员与患者进行有效沟通，满足患者合理要求，尽可能为患者提供帮助，解决患者导管护理相关问题，使患者认可护理人员的专科技术，有利于提高患者的护理满意度。

综上所述，闭环式护理管理模式能降低血液净化留置中心静脉导管相关血流感染发生率，改善患者导管维护依从性，调节患者负性心理，提高患者日常生活能力及满意度。