瑞芬太尼联合右美托咪定对老年全麻髋关节置换患者认知功能及术后谵妄的影响

孙晨 付立旺

（廊坊市第四人民医院，河北 廊坊 065700）

髋关节置换术是治疗严重髋关节疾病的最有效方法，在改善慢性疼痛和促进关节功能恢复方面具有突出优势［1-2］。接受髋关节置换的老年患者常合并多种慢性疾病和大脑功能减退，手术刺激可引起血流动力学波动，影响脑血供和脑氧代谢，易在麻醉后出现定向、记忆、睡眠在内的术后认知功能障碍（postop‐erative cognitive dysfunction,POCD）及术后谵妄（postoperative delirium,POD）［3］。POD 可使功能恢复和住院时间延长，并可能导致病死率升高。瑞芬太尼属于强效的镇痛药，起效快、作用时间短，临床上经常与其他药物合用［4］。右美托咪定（Dex）是一种新型α2受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，可明显减轻机体应激反应［5］。本研究拟探讨瑞芬太尼联合Dex对老年全麻髋关节置换术患者POD的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2021 年6 月我院骨科收治的择期拟行髋关节置换的老年患者120 例。纳入标准：（1）CT 检查需行髋关节置换治疗，并符合相关手术指征；（2）年龄65～80 岁；（3）ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患有中枢神经系统疾病及心理疾病，长期服用镇静药物、抗抑郁药，严重视听障碍，文盲及存在严重沟通障碍的患者。按照随机数表法将患者分为RD组（瑞芬太尼+Dex）和R组（瑞芬太尼），每组60例。两组年龄、性别比、身高、体质量、ASA 分级、教育年限、术前合并症等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

所有患者术前禁饮禁食，肌注阿托品0.5 mg，入室后常规监测生命体征，包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）等，开放静脉通路。麻醉诱导前，RD 组泵注Dex（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2ml：0.2mg，批号：19066721）0.5μg/kg，R 组泵注等量生理盐水。10min后行麻醉诱导：分别静注盐酸瑞芬太尼2～4μg/kg、异丙酚1～2mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg。麻醉维持：0.05～0.10mg/（kg·h）顺式阿曲库铵，4～8mg/（kg·h）异丙酚，0.5～2μg/（kg·min）瑞芬太尼，RD组同时静脉泵入0.4μg/（kg·h）Dex。术中脑电双频指数值维持在40～60，维持患者生命体征的稳定。

1.3 观察指标

1.3.1 记录2组术后1d、2d、3d 静息与运动状态时的VAS评分（无痛计0分；难以忍受的剧痛计10分）。

1.3.2 记录2 组术前5min（T0）、拔管前5min（T1）、拔管后30min（T2）时的HR、MAP。

1.3.3 于术前1d、术后1d、3d、7d 抽取患者外周静脉血5 ml，离心，取上清液冻存，待统一检测。采用ELISA 法测定患者血清中S-100β 蛋白和神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平，试剂盒购自上海纪宁生物科研有限公司。

1.3.4 分别于术后1d、3d、7d 对2 组行MMSE 评分［6］。MMSE 量表是目前临床上应用最广泛的认知功能筛查量表，内容包括定向力、语言、注意和计算、记忆、回忆5 大项，11 个小项。该量表总分为30 分，得分越高，认知功能越好。28～30 分为认知功能正常，24～27 分为轻度认知功能障碍，19～23 分为中度认知功能障碍，0～18 分为重度认知功能障碍［7］。以患者本人术前值为对照，术后评分术前值1个标准差判为该项功能异常；若2 个项目异常则判为发生了POCD［8］。

1.3.5 记录术后7d内POD 的发生率及POD 持续时间，住院时间及不良反应。POD 的诊断采用意识模糊评估法（confusion assessmentmethod，CAM），CAM 共有4个项目，评估时间短，操作简单，易于掌握，具有良好的信度和效度，是适合老年谵妄的评估量表［9,10］。诊断特征:a 急性发作和波动；b 注意力下降；c 意识水平异常；d 思维涣散。满足a+b+c 或d 即可诊断为POD［11］。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 软件包行统计学处理。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较行t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组VAS评分比较

2 组术后1d、2d、3d 静息与运动时的VAS 评分无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 2组术后静息与运动时的VAS评分比较（分，）

表2 2组术后静息与运动时的VAS评分比较（分，）

2.2 2组术中血流动力学指标比较

T1、T2时RD组HR和MAP低于R组（P＜0.05），见表3。

表3 2组术中血流动力学指标比较（）

表3 2组术中血流动力学指标比较（）

注：与R组比较，aP＜0.05。

2.3 2组手术前后NSE及S100β蛋白血清水平比较

与术前1d 比较，2 组术后1d、3d 的NSE 及S100β蛋白血清水平明显升高（P＜0.05）；与R 组相比，RD组术后1d、3d 的NSE 及S100β 蛋白血清水平明显降低（P＜0.05）。见表4。

表4 2组手术前后NSE及S100β血清水平比较（）

表4 2组手术前后NSE及S100β血清水平比较（）

注：与R组比较，aP＜0.05。

2.4 2组术后MMSE评分、POCD发生率比较

术后1d、3d、7d，RD 组MMSE 评分高于R 组（P＜0.05）、POCD发生率低于R组（P＜0.05），见表5。

表5 2组术后MMSE评分、POCD发生率比较

2.5 两组POD发生率、POD持续时间及住院时间比较

RD 组术后7d内POD 发生率、POD 持续时间、住院时间均低于R组（P＜0.05），见表6。

表6 2组POD发生率、POD持续时间及住院时间比较

2.7 不良反应

RD组发生术中低血压1例、呼吸抑制1例、嗜睡2例；R 组发生恶心呕吐1 例、躁动1 例、嗜睡1 例。2 组不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

POCD、POD 是行全髋关节置换术的老年患者所面临的术后重要并发症，一般发生在术后1～3d，该类患者主要表现为意识障碍，往往存在不同程度的记忆能力减退、注意能力的下降［12］。全髋关节置换术的老年患者术后如发生认知功能下降、注意力不集中以及睡眠障碍等问题，往往提示POD 发生的可能性［13］。POCD、POD 发病原因与麻醉药物及处理有关［14］。因此，围术期选用恰当的镇静药，围手术期选择既不抑制呼吸又能稳定血流动力学的镇静药，以降低POCD和POD的发生，成为麻醉学的重点研究内容之一。

Dex 是一种新型高选择性α2受体激动药，具有显著的抗交感和抗焦虑作用，可产生优良的镇静作用和抑制应激反应的作用。右美托咪定对老年患者的认知功能具有一定的保护作用，有研究表明，手术中应用一定剂量的Dex 可降低POD 的发生风险［15］。NSE为神经细胞受损的一种重要的血清学标志物，NSE 主要存在于神经元和神经内分泌细胞内，当脑组织细胞受损时，NSE 可经过血脑屏障而释放入血，因此血液中NSE 浓度水平可反映脑损伤的程度。有研究表明，老年手术患者的NSE 血清水平与POCD 的发生风险密切相关［16］。S100β 蛋白主要存在于神经胶质细胞内，是中枢神经系统受损的敏感标志物，各种原因导致的脑组织损伤均会引起S100β 蛋白释放增加，术后血清S100β 蛋白水平高低常可反映神经功能是否正常。而临床上也发现，术后发生认知功能障碍的老年髋关节置换患者S100β 蛋白血清水平相对较高，据此有研究认为S100β 蛋白可作为POCD 发生的重要预判指标［17］。此外还有研究表明，S100β 蛋白血清水平升高与POCD、POD 的发生具有明显的相关性［18］。既往研究［19］表明，Dex 能够有效抑制手术患者S100β 蛋白血清水平增高。本研究中，RD 组术后1 d、3 d 的NSE 及S100β 蛋白血清水平明显低于R组（P＜0.05），与上述研究结果近似。邓书等［20］研究显示，老年患者全麻过程中给予Dex 可以提升心率的变异性，调节交感－副交感神经的张力平衡，维持心血管功能的稳定。基础研究表明，右美托咪定能有效减轻老年大鼠的认知功能障碍，与其抑制海马区的氧化应激和炎症反应有关［21］。Memtsoudis 等［22］研究显示，全身麻醉中Dex 能够降低全髋关节置换的老年患者POCD 的发生率。姚凤珍等［23］研究发现麻醉诱导前给予Dex 能够有效降低老年全髋关节置换患者POD的发生率，并缩短POD的持续时间。本研究显示，麻醉诱导前泵注适量Dex，能使拔管前后的HR 和MAP 更加稳定，POCD、POD 发生率明显降低，住院时间明显缩短。可能机制为，Dex 通过高特异性地激动α2受体，减少皮质醇释放，降低交感神经活性，抑制应激状态下的高血压反应和异常增高的心率，提高老年患者血流动力学的稳定性，维持充足的脑细胞血流灌注，从而降低POCD、POD的发生率。

综上所述，老年全麻髋关节置换患者选用瑞芬太尼联合右美托咪定的麻醉方案能够稳定术中血流动力学，降低POCD、POD的发生率。