社区卫生服务中心中药饮片处方点评与不合理处方分析

邓红月，李宁，牛军平，张鹏

1.北京市东城区社区卫生服务中心，北京 100010；2.首都医科大学宣武医院，北京 100053

为了进一步规范中药饮片处方的开具，提高中药饮片的处方质量，实现对中药饮片处方的监督与管理，自2019 年起，北京市东城区社区卫生服务中心与首都医科大学宣武医院中药学专家团队合作，对东城区社区服务中心的中药饮片处方进行专项点评。专家团队对处方点评问题进行汇总并反馈，东城区社区卫生服务中心对不合理处方公示并整改，以期提高临床的合理用药水平。

1 资料与方法

从2020 年1 月至2020 年12 月北京市东城区社区卫生服务中心的所有中药饮片处方中随机抽取14 775 张处方，按照 《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》（试行）、《中华人民共和国药典》（2020年版）、《中华人民共和国药典临床用药须知—中药饮片卷》（2015 年版）、《北京市中药饮片炮制规范》（2008 版）等进行处方点评和分类统计分析，检查不合理处方。

2 结果

2.1 处方点评基本情况

14 775 张中药饮片处方中，不合理处方共1 588张，不合理率为10.7%。不合理处方类型包括不规范处方（58.57%）、用药不适宜处方（40.80%）及超常处方（0.63%）。

不规范处方存在的问题主要有［1］：药师签章缺失（药师未对处方进行适宜性审核）、未使用药品规范名称开具处方、缺少中医临床诊断或中医诊断不全、书写不规范或未注明脚注等。

用药不适宜处方存在的问题主要有［2］：用药与辨证不相符、给药途径不正确、用量不规范、用法不规范、重复给药、药物之间存在配伍禁忌或者不良相互作用。

超常处方存在的主要问题有：无正当理由药味数过多。具体见表1。

表1 不合理处方分类统计表

2.2 各类型典型不合理处方分析

2.2.1 不规范处方药师签章缺失。这类问题主要是指处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名。整个中药饮片代配代煎服务流程包括中心上传中药处方数据，中药饮片厂进行处方审核、调配、核对、发药。这一过程中都有药师签章确认。中药信息平台上的数据是药品信息单格式而非处方格式，药品信息单上有签章，处方上的签章需要后补，所以不合理处方中出现了个别处方药师签章来不及补签的问题。

处方中药品名称不规范。出现该问题的原因在于东城区社区卫生服务中心的药品目录名称没有及时更新或存在错误没有修改。例如不合理处方中药品名称为“黑附子”“生山楂”等，其对应的规范名称为“黑顺片”“净山楂”。目前这些药品名称已经更新修改。

缺少中医诊断或中医诊断不全。按照国家相关规定，中药饮片处方开具时必须写明中医诊断，中医诊断中证型必不可少。处方中没有中医病名和证型，或者有病名没有证型都判定为缺少中医诊断；只有证型没有病名的判定为中医诊断不全。例如处方上只写明为原发性高血压、突发性耳聋、听力减退、口干等，未明确证型，均属于缺少中医诊断的不合理处方；而处方中只写瘀血阻滞证、肝血不足证但是没有写病名的均属于中医诊断不全的不合理处方［3］。

书写不规范。例如五加皮处方单位为“条”，应改为“克”。脚注不规范。例如需要先煎的药物未标明（生牡蛎、珍珠母、生石膏），需要包煎的药物未标明（滑石粉、旋覆花、辛夷），需要后下的药物未标明（豆蔻、薄荷、徐长卿），应冲服的药物（三七粉、沉香粉、琥珀粉）在处方中未明确其用法，应另煎的药物（人参）在处方中未明确其用法［4］。

2.2.2 用药不适宜处方用药与辨证不相符［5］。例如某女性患者，38 岁，诊断为咳嗽病，肝胆湿热证。处方开具生黄芪30 g、百合30 g、酒女贞子30 g、黄芩片15 g、三七粉6 g。肝胆湿热证应当以泻肝胆湿热为法，但处方以补气、滋阴、泻肺热为主。

给药途径不正确［6］。中药饮片存在外用、内服、冲服、外敷等给药途径，给药途径不适宜处方大多数是因为医生没有交代清楚。例如芒硝回乳，处方给出的服用方法为口服，而该药物的正确给药途径为外敷。

用量不规范。大多数处方用量不规范是由于毒性药品超量［7］。例如：制水蛭超3 g，制吴茱萸超5 g，制白附子超6 g，生艾叶超9 g，蛇床子超10 g，炒苦杏仁超10 g，川楝子超10 g，炒蒺藜超10 g，炒苍耳子超10 g，黑顺片超15 g。其他单味非毒性中药饮片的超常剂量（3 倍以上）使用未双签字。例如《中国药典》中使用茯苓15 g，有的处方开具60 g，超过正常剂量的3 倍。提示医生在超剂量应用时一定要慎重，应严格遵守药典规定的剂量值，如需超剂量使用时，应由医师在处方上双签字以示负责。

用法不规范。例如有的处方写：5 剂，水煎服，每日一剂，分2 服。服用方法不当，建议写分2 次服用，外用处方可写分2 次使用［8］。

重复给药。大多数重复给药处方指同一患者同一天开具的中成药成分与中药饮片处方的主要成分重复［9］。例如患者开具了中成药复方丹参滴丸，同时还开具了含有三七粉、丹参片为主要成分的中药饮片处方。

有配伍禁忌或者不良相互作用。这类处方主要指处方违反中药“十八反”“十九畏”的理论［10］。例如黑顺片与贝母、半夏、白蔹同用；甘草与海藻同用，这些存在配伍禁忌，同用易增加毒性反应的产生。同时对于医生开具含“十八反”和“十九畏”的处方有文献或其他依据时要严格执行医生双签字后才可调剂使用［11］。

2.2.3 超常处方无正当理由药味数过多（25 味药以上处方）等属于超常处方。大多数药味过多的处方是抄方导致的。虽然临床工作中有大处方疗效较好的情况，但是中药饮片处方不是药味越多越好。实际工作中要严格控制药味数大于25 种，单剂费用大于120 元的处方的使用。

3 讨论

3.1 中药饮片处方点评存在的问题

首先中药饮片处方相关的点评标准并不完善，导致在适应证不适宜、重复用药、配伍禁忌、联合用药等若干点评内容的合理性上存在主观性。其次基层医疗机构中的中药药师数量较少尤其是主管药师以上职称的中药师,中药师临床用药知识相对欠缺，中药饮片处方点评组织力量相对薄弱。再次医生和药师对中医理论与中药药性的理解和掌握程度不同，所以在点评过程中对不合理处方的意见不统一。同时东城区社区中药信息平台还待完善，避免系统导致的问题处方的出现。

3.2 处方点评工作探讨及对策

3.2.1 完善中药饮片处方点评标准和制度中药饮片处方点评标准与西药/中成药不同，遵循辨证论治的原则。基层医疗机构的处方点评标准和制度需要与时俱进，增加中药饮片处方点评的相关标准，不断规范中药饮片的处方开具。在现有中药专家团队的基础上，引进北京市东城区域内中医和中药学专家，由三甲医院的中医中药学专家对中药饮片进行多角度点评，发挥区域医联体的专家队伍的作用，更多地指导社区中药饮片的合理利用。

3.2.2 更新优化中药信息平台系统东城区社区中药饮片电子处方系统还需要进一步更新优化。建议信息平台系统增加对毒性中药饮片、配伍禁忌、脚注等弹窗提示，医师可以再次签章确认；同时要求中药饮片统一处方格式，药品信息单与处方一致，保证中药饮片处方的规范性。

3.2.3 加强沟通与学习，开展处方前置审核药师们第一时间了解临床用药动态并进行监测，及时沟通反馈临床，做到及时干预；组织医生和药师开展线上与线下的学习交流活动，强化中医药理论知识培训；开展处方点评前置审核试点，医联体内中药学专家将处方及时反馈至临床医师，做到处方的事前干预，提高中药饮片处方质量。

综上所述，东城社区卫生服务中心的中药饮片处方质量有待提高，今后将更新优化中药信息平台系统，完善中药饮片处方点评标准与制度，加强专家队伍建设，强化学习与协作，共同促进临床合理用药，做好社区百姓的健康守门人。