根治性手术治疗不同Child-Pugh分级的肝泡型包虫病患者疗效研究

贺 伟，刘贤国，王 刚，卢建利，叶 智

包虫病是一种棘球绦虫幼虫寄生于人体所引发的一种疾病，为人们带来沉重的经济负担，也是受到全球重视的一项公共卫生问题。现阶段，该病主要流行于南美和中亚等国家[1，2]。在我国，包虫病患病群体主要集中于新疆、青海、西藏等半农半牧地区，发病率较高[3]。通常，临床上将包虫病区分为囊型包虫病和泡型包虫病，前者治疗效果理想，但治疗费用高昂，后者发病初期缺少典型症状，可经血液或淋巴系统转移至肺、脑、肝等脏器，经治疗后仍有部分患者死亡。肝泡型包虫病是人们误食含棘球绦虫幼虫食物后泡球蚴进入胃肠道内发育，并经血液、淋巴系统转移至门静脉，进而侵犯肝脏所引发的一种人畜共患疾病。发病后，泡球蚴可在肝内向四周生长，对正常肝组织产生压迫，侵犯周围血管、胆管，可导致患者出现炎性增生、感染和黄疸等症状[4-6]。临床治疗肝泡型包虫病的首选方法为外科手术，如根治性切除术，但手术治疗前需对肝脏功能进行一系列的评估，设计手术方案，如Child-Pugh分级是评估肝脏储备功能的量化标准，较多学者指出Child-Pugh A级患者可在积极的术前准备后直接开展手术，而对于Child-Pugh B级患者则需积极治疗，改善肝功能至Child-Pugh A级后再开展手术，Child-Pugh C级患者则不建议行手术治疗，而需接受保守治疗[7，8]。本研究观察了根治性手术治疗不同Child-Pugh分级的肝泡型包虫病患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年7月～2019年7月我院诊治的肝泡型包虫病患者60例，男39例，女21例；年龄为33～53岁，平均年龄为(43.7±8.0)岁。参照《肝两型包虫病诊断与治疗专家共识(2015年版)》[9]的标准诊断，且经术后组织病理学检查证实。排除标准：(1)同时存在其他肝脏疾病，如病毒性肝炎、肝硬化；(2)既往有胸腹部手术史或其他部位重大外科手术治疗史；(3)Child-Pugh C级；(4)合并恶性肿瘤；(5)合并严重的心、肺、肾功能异常或脑血管疾病；(6)特殊人群无法配合本研究者。本研究开始前获得我院医学伦理委员会批准(伦理批号2016-10号)，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 根治性手术治疗 术前，对Child-Pugh B级患者行护肝、输注血浆或凝血酶原复合物、补充维生素K1等治疗措施，使肝功能恢复至Child-Pugh A级。全身麻醉，逐层进腹，游离肝周韧带，解剖肝门，沿包虫边缘1 cm处划出预切线，以Pringle法或高选择性阻断入肝血流。随后，在预切线处处，逐层离断肝实质，结扎、离断较大的管道结构。对于较小的血管和胆管，以电刀电凝，以热盐水敷料热敷肝断面止血，在确定肝断面无活动性出血后覆盖止血海绵，留置腹腔引流管后关腹。术后，给予肠外营养支持、抗生素预防感染等措施，同时加用护肝药物治疗，纠正低蛋白血症和凝血功能，于肠道通气后逐渐恢复经口饮食。

1.3 血生化指标检测 使用美国贝克曼库尔特有限公司提供的AU5800型全自动生化分析仪及其配套试剂行血生化指标检测。

2 结果

2.1 CT表现 见图1。

图1 肝泡型包虫病患者腹部CT表现A: 术前，Child-Pugh A级患者腹部CT提示肝左叶病变；B:术后病变消失；C：术后3年，原病变复发；D：术前，Child-Pugh B级患者腹部CT提示靠近肝门处病变；E：术后病变消失；F：术后2年原病变复发

2.2 两组手术和预后情况 所有患者均完成手术，术后行3年院外随访。按照入院时肝功能分级分组，36例Child-Pugh A级患者失访3例，Child-Pugh B级失访2例；Child-Pugh A级组1 a生存率为97.0%(32/33)、3 a生存率为93.9%(31/33)，而Child-Pugh B级组分别为90.9%(20/22)和86.4%(19/22)，经Kaplan-Meier生存分析显示两组生存率无显著性差异(Log-Rank=8.99，P=0.343，图2)。随访期间，Child-Pugh A级组肝包虫病复发率为12.1%(4/33)，Child-Pugh B级组复发率为27.3%(6/22，x2=1.146，P=0.284)。

2.3 两组肝功能指标比较 在术后1 w，Child-Pugh A级患者血清总胆红素和ALP水平显著低于入院时Child-Pugh B级组(P<0.05，表1)。

2.4 两组术后并发症发生率比较 入院时Child-Pugh A级组术后并发症发生率显著低于Child-Pugh B级组(P<0.05，表2)。

图2 术后3年两组生存曲线

表1 两组肝功能指标比较

表2 两组术后并发症发生率(%)比较

3 讨论

肝泡型包虫病的治疗方法包括药物和手术治疗两种。国内常用药物为阿本唑片剂或阿苯达唑脂质体，但药物治疗存在一定的毒副作用，患者用药依从性差，且药物治疗也存在病灶吸收效果差的问题。另外，大部分患者确诊后疾病已发生进展，此时药物治疗已不适宜，故针对该病治疗，临床多以外科手术治疗为主[10，11]。肝泡型包虫病的外科治疗方法常见的有肝切除术或肝移植术，其中肝移植术往往只应用于常规手术无法达到治疗目的患者，尽管能够获得较好的治疗效果，但也存在肝源缺乏、手术难度大、费用高昂等不足[12]。肝切除术可分为姑息性手术和根治性手术，前者可通过切除部分病灶或单纯引流达到缓解临床症状的目的，但该术式可能导致病情加重，在临床应用中受到较多的限制，而根治性手术则是彻底切除包虫病灶，可避免病灶残留，预防术后转移或复发，故根治性手术已成为肝泡型包虫病治疗的首选方法[13，14]。根治性手术的实施也具有较高的要求，如评估患者肝脏代偿功能，是否会发生严重的并发症等。本研究行根治性手术对Child-Pugh A级和B级肝泡型包虫病患者进行治疗，并对其治疗效果进行了观察。本研究结果显示，Child-Pugh A级患者术后胆红素和ALP水平显著低于Child-Pugh B级患者，提示根治性手术可用于肝泡型包虫病患者的治疗，而术前Child-Pugh分级很重要。由于根治性手术可彻底切除病灶已成为肝泡型包虫病患者的首选治疗方法，在国内外的研究中已有学者指出对此类患者行根治性手术治疗可切除率达到50%～85%[15，16]。采取根治性手术治疗肝泡型包虫病，对于病灶局限者可行局部肝段、肝叶切除，对于病灶范围大、肝脏代偿良好者可行半肝或扩大半肝切除，对于病灶靠近胆管、肝门部血管且未发生侵犯者可行完整病灶切除[17]。近年来，随着医疗技术的快速发展，影像学技术、外科操作水平均得到一定程度的提升，同时随着新型手术器械的应用，既往不适宜或无法行根治性手术治疗的患者可经受累及大血管的切除手术，可达到病灶完整切除的目的[18]。对于Child-Pugh B级患者，术前进行护肝和全身支持治疗，以使其肝功能达到Child-Pugh A组再手术，也能取得良好的治疗效果。

在两组术后的并发症观察方面，Child-Pugh A级组术后并发症发生率为30.6%，显著低于Child-Pugh B级组的79.2%，提示Child-Pugh B级肝泡型包虫病患者行根治性手术治疗后并发症发生率明显上升。研究发现手术类型、Child-Pugh分级和有无肝硬化患者术后并发症发生率和病死率不同。本组Child-Pugh B级患者并发症发生率高，但Child-Pugh A级与B级患者术后病灶复发率和3 a生存率无显著性差异。本研究病例数较少，可能影响了对一些关键指标的观察。通常，肝脏代谢功能受损时会导致白蛋白合成减少，此时血管内胶体渗透压明显降低，第三间隙漏出液明显增多，可导致感染风险明显上升。同时，手术也会对肝功能产生损伤，引发机体炎症反应，受损伤的肝细胞对炎症因子的清除能力明显下降，可导致体内炎症与抗炎因子失衡，增加术后并发症发生的风险[19,20]。

综上所述，根治性手术可用于Child-Pugh A级和可以提升的B级肝泡型包虫病患者的治疗，但术后Child-Pugh B级患者术后可能发生并发症，需要引起格外的重视。本研究仍存在一定的不足，纳入病例数较少，可能存在样本量选择偏倚。未参照肝切除术后并发症严重程度分级系统[21]对并发症进行分级观察，可能对本研究结论产生影响。故后续的研究仍将进一步开展大样本量、多中心的临床观察，继续深入探讨根治性手术治疗不同Child-Pugh分级的肝泡型包虫病患者的长期疗效，为此类患者的治疗提供详细、可靠的临床经验参照。