CT引导下定位针穿刺定位在肺结节胸腔镜手术中的应用

陈李李 高从荣

日本胸外科协会报道[1]，Ⅰa期非小细胞肺癌通过外科手术后5年总生存率和无复发率分别为94%和91.1%。因此，对不能排除早期肺癌的磨玻璃结节（GGO），应及时通过微创胸腔镜手术来明确病理及治疗。而结节的精确定位在胸腔镜手术中有着至关重要的作用。

胸腔镜技术因其创伤小、并发症少、术后恢复快，能准确获取病理而成为肺结节包括孤立性肺结节（SPN）和磨玻璃样结节的主要治疗手段。对那些位置深、实性成分不多的结节而言，精确定位且精准切除成了治疗中的关键。周津如等[2]使用hookwire针进行肺结节术前定位，造成患者发生气胸、脱钩无法定位，甚至随呼吸运动，hookwire定位针进入血管、气管等组织。为了降低给患者带来的风险，我们近年来使用了带铆钉的肺结节定位针。现将我科55例患者应用新型带铆钉肺结节定位针进行术前CT引导下肺结节定位，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年1月-2021年9月就诊于本医院胸外科的55例肺结节患者，男31例，女24例，年龄31～79岁。通过影像学诊断肺部结节，术前行CT引导下肺结节定位针穿刺定位后行胸腔镜下手术治疗。①术前肺结节定位纳入标准：术前影像学检查明确结节存在，且恶性不能排除；结节直径≤20 mm，距离胸膜表面＞5 mm；结节成分为大部分磨玻璃样改变，影像学上在纵隔窗内较少显影，术中无法通过触碰精确定位；深部结节靠近段支气管，行肺叶切除后寻找困难。②排除标准：CT影像学检查考虑结节内存在钙化灶，良性可能性大；患者肺部CT提示多发肺大疱、慢性阻塞性肺疾病，易穿刺造成气胸而导致无法定位；患者伴随凝血功能障碍、呼吸功能不全等基础疾病，无法满足手术条件。

1.2 穿刺材料 肺结节定位针（型号：SS510-10）。自制的CT扫描栅栏式定位器，定位使用Optima64排螺旋CT机。

1.3 技术方法 患者先行胸部CT扫描，确定结节位置，依据“垂直最近”原则确定合适体位，尽量避免定位针穿过叶间裂，以定位器与CT扫描的水平面的交叉点确定穿刺进针部位及合适的穿刺路径（图1a）；消毒铺巾后，2%利多卡因局部麻醉至胸膜（图1b），应用CT先测量体表与壁层胸膜直线距离，局麻时避免针尖超过该长度，减少刺破胸膜造成气胸而导致后续无法定位；定位好层面及进针方向后依据体表至病灶距离将定位针送至结节周围（图1c），一般在半径5 mm内，如果出现气胸则根据CT复测病灶与胸壁距离改变定位针方向及深度；确定定位针尖位于病灶周围满意后，激发结节定位针内铆钉，确定铆钉定位确切后结束定位操作（图1d）。患者平卧于病床，避免活动。术中依据定位针所在位置（图2a）楔形切除病灶，将切除组织剖开寻找结节并确定铆钉完整性（图2b），图中箭头所指为铆钉固定于结节周围。55例患者精准切除病灶并行术中冰冻明确病理，依据结果决定下一步手术方式。

图1 CT引导下肺结节定位针术前定位

图2 术中定位针位置

2 结 果

55例患者，53例为单针定位，2例为双针定位（见表1）；55例患者均顺利完成操作定位（成功率100%），平均定位时间（15±4.65）min，结节平均直径（14±6.23）mm。其中9例患者穿刺结束行CT扫描见少量气胸，4例患者见肺内血肿，均未予以特殊处理。术中见1例患者出血大约200 mL。所有患者在定位结束后直接卧床推入手术室，均顺利完成胸腔镜下手术，无中转开胸病例，术中见定位针定位满意。术后病理提示浸润性腺癌29例；炎性假瘤4例；淋巴结2例；错构瘤1例；微浸润腺癌10例；原位腺癌10例；转移瘤1例。

表1 55例患者临床资料及结果

3 讨 论

3.1 肺结节的诊治方法 肺结节是直径小于3 cm的类圆形完全被肺实质包围的病变。临床中遇此类肺部病变，要诊断结节。目前诊断方法有CT扫描、18-氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET）、纤维支气管镜、经皮穿刺活检、经支气管穿刺活检等。经皮和支气管镜穿刺活检能够获取病理，优点是创伤性小，缺点是取材少易导致活检失败，不能明确诊断肿瘤播散等。此外，有些患者出现新的孤立性肺结节，在没有出现良性钙化征象，应考虑潜在的恶性。对于此类患者，胸腔镜下手术切除是既能明确诊断又能治疗的一种最佳方法。本次研究有1例转移瘤就是类似病例。随着腔镜技术的发展和手术器械的改进，VATS已成为一种常规的切除孤立性肺结节的方法。然而，在那些结节直径≤10 mm，距离胸膜表面＞5 mm，或者通过影像学检查考虑病灶为纯磨玻璃改变的患者中，可能术中因无法寻及结节需要中转开胸或者行肺叶切除。我们之前研究[3]得出定位后行胸腔镜手术组创伤小、出血少及术后恢复快，效果明显优于开放手术组。

3.2 肺结节定位方法 常见以下几种定位方式：①触诊定位和解剖定位，这与术者临床经验有极大相关性，且不能排除术中定位不确定出现中转开胸或者补充性肺叶切除。②术前或术中在病灶周围部位注射对比剂（如亚甲蓝、碘油等）定位，常见的为亚甲基蓝染料，由于过度注射亚甲基蓝染料造成弥漫性染色导致结节定位失败，亚甲基蓝注射的成功率约为85%[4]。③使用辅助定位设施，如弹簧圈、hookwire针、新型肺结节定位铆钉等。较常用的是CT引导下hookwire术前定位，我们既往使用hookwire定位后发现容易造成气胸导致定位失败、术中脱钩、甚至钩体在肺内移动造成被动性肺叶切除，这与余杰等[5]研究结果类似。我们采用带铆钉的定位针，具有以下优点：定位准确，操作简单，发生大量气胸概率较hookwire定位针低；肺萎陷不会改变铆钉的位置，铆钉仍然准确固定在结节上；某些患者肺结节位置较深，楔形切除困难，在保证切缘足够前提下实施肺段、肺叶切除术，定位可利于术后寻找病灶。

3.3 肺结节术前定位的常见并发症 ①肺结节术前定位最常见的并发症是气胸。本次研究气胸发生率为16.3%（9/55）。由于患者气胸量少、无任何临床症状，随即进行手术治疗，故未予胸腔闭式引流，随后的胸腔镜手术中顺利根据定位切除病灶。我们一般在局部麻醉时穿刺针尽量避免刺入胸腔，定位后嘱患者平静呼吸并避免活动，这样可以减少患者定位时及定位后气胸的发生率。患者在定位后及时接受手术，避免气胸量增加造成患者不适。②使用hookwire术前定位除造成气胸外，还可能出现金属钩移位致肺部撕裂、损伤肋间血管造成血胸[6]、术后穿刺处胸壁疼痛[7]等并发症。本次研究有4例患者出现肺内血肿，可能与铆钉刺破肺内血管所致；未见定位针移位及患者术后诉穿刺处疼痛，可能与铆钉较为牢固的固定于病灶周围，不易随着肺呼吸而移动。

本次研究，我们术后病理显示恶性病变约占87.7%，结果与汪志海利用hookwire定位的报道相似[8]。以上数据表明，我们要积极应对临床上遇见的高危肺结节。但是，本次研究病例数较少，可能有更多穿刺定位并发症没有被发现，希望多家医院、多家中心、多科室相互协作，完善研究结果。

总之，CT引导下新型铆钉定位针定位后实施胸腔镜下肺结节切除术基本可以定位及治疗高危的肺结节，并且风险相对较小，并发症较少，患者易于接受，值得临床进一步推广。