基于认知发现学习理论的PBL教学法在心内科教学中的应用价值

张 谷 林 晖 陈 玲

与以问题为基础的学习（PBL）教学法相比，医学院中以授课为基础的传统医学教学模式在理念设计、教学方法实施、评估体系及实施效果等方面均存在一定差异性[1]。PBL教学法是以学生为中心，以问题为导向，由医学院教师引导的一种教学与学习方法，其以小组形式促使医学生获取专业知识、并解决知识问题，提升自身医学素质等[2]。认知发现学习理论由心理学家提出，指出认知是在个体具备专业知识架构时获取新知识，且将新知识逐渐吸收逐步变为旧知识的过程，同时还可改造与发展旧知识架构[3]。医学教学中在原有PBL基础上加上心理辅导、诱导等方式，老师通过提升医学生基础学习的动力，启发其逐步获取新知识，并慢慢吸收，提升医学生专业知识水平及技能。本研究分析在医学院心内科教学中实施基于认知发现学习理论的PBL教学法的价值，旨在为临床教学提供参考，现汇报如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 本次研究将广东医科大学2016级本科临床专业1、2、3、4班中126人（合堂一）作为研究班级，将广东医科大学2016级本科临床专业5、6、7、8班中132人（合堂二）作为对照班级，均为随机分班。

1.2 研究方法

1.2.1 对照班级实施单一PBL教学法 ①临床老师预先接受培训，内容为：PBL教学法的教学理念及方法设计、医学生思维方案及心内科典型案例讲解等。②教学方法设定：老师结合自身临床经验，通过PBL教学法为医学生制定教学方案。③教学过程：讨论提纲准备:老师紧扣心内科教学大纲，结合每节课心内科知识架构，为医学生设计教学方案，在课前依据教学大纲将每节课的教学内容分为几个部分，作为课堂的讨论提纲；医学生准备：医学生需掌握收集与查阅网络与图书馆文献资料、实践研究与实验、影像学资料阅读等方法，便于后续集中讨论、老师讲解点评后的资料查询等；集中讨论：心内科老师依据预习的教学大纲，结合心内科病例，提出问题，让学生进行讨论；归纳讲评：老师分别总结与评价每个医学生的自主学习能力，并指出不足之处及优点，对存在争议的地方及时给予解惑、澄清。对于知识讲解过程中医学生提出的问题，老师加以引导促使其能进一步深思[4]。最终由老师归纳总结教课内容,以此为医学生提供完整的心内科知识体系。

1.2.2 研究班级实施基于认知发现学习理论的PBL教学法 ①培训：预先对老师培训认知发现学习理论，并结合临床教学经验及PBL教学法，制定心内科教学方案。②心内科相关知识的学习：课前预习：老师依据预习提纲将心内科知识学习的目的及要求等告知，促使医学生能有目的、系统的预习心内科知识的基本结构，并产生初步印象。例如预先了解冠心病、急性心肌梗死等病症的相关知识，如疾病诱因、临床表现及解剖结构等；课前提问：集中讨论前老师先让医学生分组画当堂课疾病的解剖结构图等，促使医学生能初步认知疾病的相关背景知识及印象，以此增加互动性，提升参与兴趣及意识；相互讨论：通过分组开展讨论，集中分析当堂课疾病的诱因、临床表现等内容，并相互指出不正确概念及错误等；点评：老师逐层点评，指出当堂课疾病的解剖结构图中的错误及不足之处，同时讲解疾病的相关知识。强调疾病诱发原因等, 为后续进一步学习打好基础。③发现法教学：老师通过知识结构图，启发医学生深入理解及掌握心内科疾病的诱因，早期症状及疾病进展的不良后果等，通过PBL教学法，结合实践，以小组进行讨论心内科疾病症状与体征, 最终通过思考与反思，老师进一步讲解，通过举例临床案例的方式，加深医学生对心内科疾病的认知，通过小组间讨论综合分析案例，强化心内科疾病知识的认知程度，以此进一步提升教学效果。

1.3 观察指标 ①分析两个班级的心内科考核成绩。考核内容包含医学生的理论知识（50分）、操作考试（30分）及行为规范（20分）3个部分，分数均为100分。②分析两个班级的心内科教学效果。自行设计调查问卷，内容包含5个方面：相关课题学习、课题组织、重点突出、参与互动等，问卷总分为100分，教学效果分为优、良、差其中优≥85分，良为65～84分，差＜65分。优良率=（优+良）例数/每个班级例数×100%。③分析两个班级的心内科教学满意度。采用临床专业自行设计教学满意度问卷评价，总分为100分，其中＞90分为非常满意、80～89分满意、70～79分为基本满意、＜70分为不满意，教学满意度=（每个班级例数-不满意例数）/每个班级例数×100%。

1.4 统计学方法 数据均以SPSS 23.0统计学软件处理，计量资料以（±s）表示行t检验；计数资料以[n（%）]表示行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两个班级学生的心内科考核成绩 对参与本研究的两个班级学生进行问卷调查，发现研究班级学生的心内科考核成绩得分高于对照班级，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。表明大多数医学生喜欢通过基于认知发现学习理论的PBL教学法进行教学，通过此教学方式可明显强化医学生对心内科疾病知识的认知程度。

表1 两个班级学生的心内科考核成绩比较（±s，分）

表1 两个班级学生的心内科考核成绩比较（±s，分）

组别 n 理论知识 操作考试 行为规范 总成绩对照班级13234.55±2.4419.68±1.8914.36±1.3373.04±5.66研究班级12646.87±3.5627.57±2.3518.69±1.4593.13±7.36 t 32.550 29.782 25.013 24.643 P 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两个班级学生的心内科教学效果比较 研究班级的心内科教学效果中教学优良率高于对照班级，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。上述结果进一步证实在临床专业心内科教学中实施基于认知发现学习理论的PBL教学法，可显著促进教学效果提升。

表2 两个班级学生的心内科教学效果比较 例(%)

2.3 两个班级学生的心内科教学满意度比较 研究班级学生的教学满意度高于对照班级，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。结果表明通过基于认知发现学习理论的PBL教学法对临床专业医学生进行心内科教学，可加深医学生对专业知识的认知，同时还可提升其学习的积极主动性，提升教学满意度。

表3 两个班级学生的心内科教学满意度比较 例(%)

2.4 教学评价 在实施基于认知发现学习理论的PBL教学法后，老师认为医学生掌握心内科知识程度、道德行为、操作能力等方面均明显提升，表现在医学生可直观、熟练的分析心内科疾病案例，通过收集资料、查阅文献、实践研究等方式找寻最为完整的处理方案，且通过真实案例的分析，可促使医学生能灵活运用已学到的知识，并加强自身实践研究能力。

3 讨 论

3.1 基于认知发现学习理论的PBL教学法与单一PBL教学法的区别 PBL教学法与认知发现学习理论的教学主体均为医学生，但前者是以围绕问题为基础、教师为引导的核心开展，在教师给出讨论提纲后，医学生利用自身便利条件查询网络、图书馆、书本等收集讨论提纲中内容信息，教师在课堂上依据之前给出的讨论提纲授课，并提出问题由医学生进行讨论，之后教师进行归纳点评，指出医学生的不足之处，并详细解答医学生的困惑等，在教师的引导下医学生进一步思考，最终由老师归纳总结授课内容，此过程为医学院PBL教学的过程。而在认知发现学习理论的基础上施行PBL教学，则是让医学生以已获得的知识结构来接纳医学新知识，新知识与旧知识相互联系起来，建立新的知识体系，同时又能促使旧知识获得改造与发展，以此促进医学生对知识的理解、转化与应用，从而提升医学生的自主学习能力。

3.2 基于认知发现学习理论的PBL教学法的应用价值

3.2.1 树立以学生为中心的教育理念 基于认知发现学习理论的PBL教学法的教学中心是医学生，致力于培养学生的创新精神与创新能力，转变传统医学教育模式中把学生当作被动倾听者与接受者、以教师为绝对权威的惯性思维，因而要求在实施过程中，可由医学生认真感受、观察分析与思考，促使其能将感性思维升华成理性思维，进而使医学生主动掌握心内科疾病的病程，熟知疾病发生、发展规律、不良后果等，而且每个医学生小组讨论分析过真实与典型的案例，亲身感受心内科疾病的分析、思考、推理与判断的全过程，体会主动参与、探究发展、交流合作的学习方式带来的乐趣。基于认知发现学习理论的PBL教学法为每个医学生提供多渠道、相对个性化的知识获取机会，紧密结合实际理论，提升医学生综合素质，为医学生走向社会及医学事业的发展奠定基础。

3.2.2 鼓励医学生多方位思考 基于认知发现学习理论的PBL教学法通过真实典型的案例，强调教学目标，同时结合教师的临床经验与诊治经验等，筛选出代表性强、典型的案例供医学生分析，促其能举一反三，以强化教学效果[5]。例如对于被误诊为胃溃疡的急性下壁心肌梗死，患者因得不到及时积极有效的针对性治疗而死亡的临床误诊案例，需强调、重视急腹症的临床诊断与鉴别诊断，多方面启发医学生在明确临床征象的同时树立临床诊断的整体观，多方面思考、鉴别，以规避疾病漏诊、误诊。临床案例信息应适量，保持客观生动，能引人入胜，且源于临床实践的典型性强的真实案例具有一定综合性，能全方位反映临床教学内容的理论体系，便于对医学生思维启发，提升其主动性，积极参与到临床案例的分析、讨论中，最终由感性认知升华为理性认知[6]。因此分析典型心内科案例是基于认知发现学习理论的PBL教学法的重要环节，通过认真的分析与讨论可显著提升教学质量与效果。

3.2.3 培养医学生的创新意识 为培养医学生的创新意识，通过设计具启发性的问题，逐层深入，由单一过渡到综合，由表及里、由浅及深，分析案例的同时给医学生留下问题的悬念，以充分激发其思维创新能力[7]。比如，对于误诊为胃溃疡的急性下壁心肌梗死临床误诊案例，问题可设计为“临床主诉主要为上腹部疼痛，涉及牵连的临床脏器是哪些？”充分讨论后，问题逐步过渡至“通过临床查体及辅助检查资料，并结合患者现有病史，推断患者最为可能的临床诊断是什么？”等问题。为培养医学生的创新能力、参与意识，充分发挥其自身的主观能动性，讲师或教授需利用现有信息平台，如微信、QQ等，将临床案例在课前下发，列出需解决的问题，由医学生自由地翻阅医学教材、相关参考书等，做好课堂发言准备[8]。促使医学生接受自学模式，强化其独立学习的能力，促其积极主动地参与医学教学过程。多个医学生可自由组建学习小组或团队，开展课前讨论活动，提供自我展示平台，既可参与医学学术的交流，又可培养彼此间的默契与团队精神，强化学习效果，实现一举多得。

3.2.4 拓展医学生的临床思路 课堂教学中教师发挥其关键性作用，如问题设计、引导与激励医学生、组织、诊断、导向等的作用。教师的三种角色分别为设计者、参与者与合作者。在医学课堂的分析中需尽可能采用讨论式分析的模式，鼓励医学生大胆发言，教师巧妙引导分析讨论，适时行引导讲解或者进行归纳总结。医学生讨论中教师需重视其讨论的关注点，便于及时调整教学的重点，使教学更具灵活性与针对性[9]。课堂教学中，教师需充分发挥指点迷津的作用，有机结合课堂分析讨论与讲授，充分讨论后给予针对性讲解，从而在疾病诊治中达成统一认识，最终拓展医学生的思路。

3.2.5 倡导合作型作业理念 教师在归纳总结时需重点点评、引申病例中涉及的鉴别诊断关键点，以强化心内科教学的最终效果。布置作业时需重点突出合作性，将单干转换为“协作共同体”。教师需据教学要求有意识地布置部分能让医学生合作探究的医学实践型作业，将课内合作学习延伸至课外，促“合作完成”成为医学生作业的重要理念[10]。教师可参与医学生的课外作业，便于更好掌控医学生的知识架构与思维动向，且医学生可从教师角度试着评价自我与同学协作完成的作业，以激发更大的学习兴趣，获取更多医学知识[11]。

3.3 基于认知发现学习理论的PBL教学法的实际效果 本次对广东医科大学2016级本科临床专业1、2、3、4班中126人实施基于认知发现学习理论的PBL教学法，调查发现教学效果优良，医学生的专业课成绩明显提升，医学生对教学的满意度较高。教学者认为本次教学具体实施中医学生的专业水准明显提升，表现在医学生提升自身成绩及专业技能的方法较多，能通过不同途经找到最为适合自己的学习方式，对学习有充分的自主性，利于医学生自我把握学习内容的深度与广度，加深理论知识及操作技能间的联系，提升其综合素质。在实际教学中发现PBL结合认知发现学习理论的教学方案需要教学者具更高的专业技能及理论知识，因而此种教学方案亦能促进教学者提升自身的专业性。

综上所述，在心内科教学中实施基于认知发现学习理论的PBL教学法可显著提升医学生的专业成绩、教学效果及对教学的满意度。