NHR比值对静脉溶栓后患者预后的预测价值

文见尚 刘奇龙 汪 义 徐海波 方跃辉

脑卒中的发生率、致死率、致残率在我国位居前列。急性缺血性脑卒中（AIS）约占所有脑卒中疾病的60%～70%，时间窗内使用静脉溶栓药物已成为治疗重要措施[1]。但仍有部分患者在接受静脉溶栓后血管依然处于闭塞状态，尤其是大血管闭塞的患者，不利于预后。据此，若可早期预测AIS患者rt-PA静脉溶栓治疗预后情况，对治疗方案的调整及改善患者预后至关重要。脑缺血后导致组织损伤机制众多，近年来研究证实，炎症反应在AIS的整个发病过程中发挥关键调控作用[2]。中性粒细胞被普遍认为是首个迁移至受损脑组织的外周免疫细胞，可从多方面发挥神经毒性作用而加重脑损伤，因此，中性粒细胞计数可预测卒中患者的不良预后[3]。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）可降低动脉粥样硬化性卒中患者预后不良的风险[4]。中性粒细胞计数与高密度脂蛋白胆固醇之比（NHR）作为炎症的一种新兴指标，被认为可能是AIS患者功能预后不良重要且独立的预测指标。因此，本研究拟研究NHR对AIS患者溶栓预后的影响，寻求早期、准确、简洁的监测指标。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们纳入了本医院2019年-2021年期间接受静脉rt-PA治疗的167例临床诊断为AIS的患者，其中40例因资料不完整而排除。最后纳入本分析的127例患者。同时，纳入127例病例作为健康对照组（HCs）。AIS患者纳入标准如下：年龄18～90岁；发病时间4.5 h；头颅CT和MRI检查明确为缺血性脑卒中；病前mRS评分为0分；本人或家属签署治疗知情同意书。依据《中国缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]，排除有静脉溶栓禁忌症的患者。

1.2 数据收集 入院24 h内采集血样，NHR通过中性粒细胞计数除以HDL-C计数计算。根据入院NHR评分，将所有患者分为三组。收集所有AIS患者的资料，如年龄、性别、中性粒细胞计数、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）。同时，我们通过两位经过培训的医生经电话访谈收集的AIS患者发病3个月后的改良Rankin量表（mRS）评估情况。

1.3 严重程度定义 3个月后mRS评分为0～1分的患者被置于预后良好组，而其余患者归于预后不良组。根据NIHSS评分确定AIS的严重程度，AIS预测分组如下：轻度卒中（NIHSS为评分0～5分）、中度卒中（NIHSS评分为6～10分）和重度卒中（NIHSS评分＞10分）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料用“均数±标准差”表示，单因素分析选择独立样本t检验，分类资料用例数结合百分比表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组研究对象的基线数据比较 本研究一共纳入254例研究候选人，其中127例AIS患者为观察组，另外127例为健康对照组。如表1所示，两组研究对象年龄、性别、基础疾病等基线数据比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。而AIS患者的中性粒细胞计数水平、HDL-C和NHR水平之间差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 两组研究对象的基线数据比较

2.2 不同NHR水平分组基线数据比较 观察组患者分为低NHR水平组（NHR＜3.65）、中NHR水平组（3.65≤NHR≤5.59）和高NHR水平组（NHR＞5.59）。经过三组比较结果显示（见表2），年龄、性别、高血压、糖尿病差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者溶栓后NIHSS评分较入院时均呈下降趋势，且差异具有统计学意义（P＜0.01），表明静脉溶栓治疗对AIS患者临床有效。与低NHR水平组患者相比，高NHR水平组患者的NIHSS入院、24 h NIHSS、7天NIHSS、3个月mRS、中性粒细胞计数均呈上升趋势（P＜0.01），高密度脂蛋白水平呈下降趋势（P＜0.01），表明不同的NHR水平患者其预后具有差异性。

表2 不同NHR水平分组基线数据比较

2.3 NHR水平与神经功能缺损程度关系 低NHR水平组中重度卒中5人，占26%；中NHR水平组中重度卒中7人，占18%；高NHR水平组中重度卒中6人，占26%。表明，NHR水平与神经功能缺损程度有明显相关性，且具有统计学意义（P＜0.01），NHR水平越高，7天后NIHSS评分越高。见表3。

表3 不同NHR水平分组神经功能缺损程度比较 例(%)

2.4 NHR水平与预后的关系 根据预后将观察组127例患者分为预后良好组及不良预后组，如表4所示，预后良好组患者的NHR水平明显低于预后不良组（P＜0.01），提示NHR水平对预后具有预测作用，且NHR越高提示不良预后可能性越高。此外，再次根据NHR水平分组后分析可见，高NHR水平组（NHR＞5.5）中54%的患者出现不良结局，中NHR水平组（3.6≤NHR≤5.5）中30%的患者出现不良结局，而低NHR组（NHR＜3.6）的不良结局为21%。

表4 NHR水平与预后的相关性

3 讨 论

3.1 临床对于预测静脉溶栓患者预后的指标 目前临床对于预测静脉溶栓患者预后的指标多为血清脂蛋白磷脂酶A2（Lp-PLA2）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等标志物，但部分医院因条件限制无法获取，这为临床预测患者预后带来一定的困难[6]。大脑对缺血损伤的反应包含一个急性和长期的炎症过程，AIS发生后数小时内，白细胞亚群因局部炎症反应迅速激活，主要是中性粒细胞。研究表明，出现在梗死灶及缺血半暗带区的中性粒细胞可加速血脑屏障的破坏，导致微血管阻塞，发挥神经毒性从而加重脑损伤。同时，中性粒细胞可产生活性氧，分泌多种蛋白酶类，增加血管通透性，加重血管损伤[7]。此外，激活的中性粒细胞可促使TNF-α、IL-6、基质金属蛋白酶等多种促炎因子释放，从而进一步加重脑损伤。HDL-C还具有抑制中性粒细胞活化、附着、扩散和迁移的能力[8]。由于AIS患者中性粒细胞增多和HDL-C减少之间的相互作用，炎性活动和异常脂质代谢会增加AIS不良预后风险[9]。故中性粒细胞计数及高密度脂蛋白胆固醇均可作为预测AIS患者静脉溶栓预后指标，但由于中性粒细胞和HDL-C之间复杂的相互关系，NHR综合指数可能更可靠。

3.2 NHR与AIS患者预后的相关性分析 本研究结果显示：①AIS观察组患者的NHR水平高于 HCs患者（P＜0.01），说明中性粒细胞计数及高密度脂蛋白胆固醇在AIS过程中发挥作用，具有预测溶栓后不良反应的作用，验证了上文所论述的观点；综合指数对于预测AIS静脉溶栓患者预后具有统计学意义。②溶栓后第90天，127例AIS患者中预后不良患者有37例，占29.1% ，重度卒中患者18例，占14.2%，可论证上述观点，仍有部分AIS患者在溶栓后无法得到较好的预后。③NHR水平与AIS患者的神经功能缺损症状显著相关，NHR水平越高，NIHSS评分相对越高。④NHR水平与AIS患者的3个月预后显著相关。

但是，我们的研究依然有许多局限。首先，本研究的样本量较小；NHR水平和预后之间的关系没有得到足够全面的介绍，未排除其他因素（如基础疾病、年龄、尿酸等）对预后的干扰影响。其次，由于回顾性干预队列研究，对高NHR水平对AIS 患者不良结局的致病作用分析有限；因此，无法得出因果关系。此外，由于本研究涉及的患者均来自同一地区的同一家医院，因此所获得的结果存在一定的局限性。最后我们无法阐明NHR对AIS患者预后作用的具体机制。然而，我们的初步研究可能为临床提供重要线索。