腹腔镜经腹腹膜前疝修补术在无张力修补中的应用效果

高 峰 汪春杰 杨德勇

腹股沟疝是临床最为常见的外科疾病，目前在诊断明确后多以手术治疗为首选，其中无张力修补术（OTFH）最为常见，使得患者临床症状得到迅速缓解[1]。然而随着人民群众对手术治疗的期待程度不断升高，OTFH创伤大、并发症多、恢复慢以及复发率高等不足受到了广泛的诟病[2]。近年来随着临床外科手术理念和设备的不断发展和更新，以腹腔镜为代表的微创手术凭借创伤小、并发症少、出血量少、术后恢复快等诸多优势，逐渐取代了传统的无张力修补术，并在临床各个科室得到了广泛的应用[3]。为进一步评价经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）在腹股沟疝无张力修补中的应用效果及临床应用价值，本院开展此次专项研究，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料随机选取2020年1月-12月于本院行手术住院治疗的90例腹股沟疝患者作为研究对象。①纳入标准：符合临床诊断标准，且均经症状表现、影像学（X线、B超）等诊断明确；符合手术指征，对手术耐受且无麻醉及手术禁忌症；意识清醒，沟通表达及认知、理解能力均较好；病例资料完整，均知情本研究并签署知情同意书。②排除标准：合并严重肝肾功能障碍、严重器质性或心脑血管疾病、凝血功能障碍、肿瘤、手术禁忌症、腹部手术史、精神障碍、认知及沟通障碍及病例资料不完整者。90例腹股沟疝患者根据临床术式不同分为TAPP组与OTFH组，各45例。TAPP组患者中男36例，女9例，年龄22～70岁，平均年龄（46.77±6.25）岁，其中斜疝39例，直疝6例；疾病分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型15例，Ⅲ型18例，Ⅳ型3例。OTFH组患者中男40例，女5例，年龄26～72岁，平均年龄（47.13±6.02）岁，其中斜疝42例，直疝3例；疾病分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型9例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例。两组患者性别、年龄、疾病类型及分型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法两组患者入院后均完善相关检查，均由同一组麻醉医师及手术医师行手术治疗。TAPP组患者均接受经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术治疗，OTFH组患者均接受常规开放性无张力疝修补术治疗。两组患者术后均给予生命指征监测和常规护理。

1.2.1TAPP组患者入室后 指导患者取头低脚高仰卧体位，气管插管全麻成功后，于脐下下缘做10 mm弧形状切口，常规建立人工气腹并置入腹腔镜及10 mmTrocar，另于脐水平位置、腹直肌外缘两侧下各做一个50 mm切口并分别置入Trocar。对患者腹腔进行仔细探查并对腹腔粘连部位进行有效分离，进一步观察并确定疝位置、类型、大小、内容物、疝环外周腹膜情况。于疝环上20 mm处切口腹膜并游离腹膜前间隙，依据患者实际情况游离或横断疝囊，缝合固定直径＞30 mm的直疝。修剪合适的补片，经脐部观察孔将补片置入腹腔腹膜前间隙处，小心展开并置放平整，仔细观察置放的补片是否有效覆盖疝环或肌耻骨孔，将其与组织进行粘合、固定，采用可吸收线连续缝合腹膜切口，术毕。

1.2.2OTFH组患者主要行连续性硬膜外间隙阻滞麻醉，部分患者行局部浸润麻醉或全身麻醉。常规腹股沟疝切口入路，切开腹外斜肌腱膜、提睾肌以充分显露疝囊，游离疝囊（女性患者子宫圆韧带不做游离处理），其中较大疝囊可做切断处理，缝合疝囊近端，止血旷置远端。取修补平片，合理裁剪后置于精索后并小心展开、置放平整，仔细观察置放的补片是否有效覆盖内环及腹股沟三角区，最后固定缝合补片及各腹膜下层次，术毕。

1.3 观察及评价指标 ①记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后首次排气时间及住院时间；采用视觉模拟评分法（VAS评分）[4]对两组患者术后24 h、72 h的疼痛程度进行评价，其中0～3分为轻度疼痛，患者能忍受，4～6分为中度疼痛，疼痛明显并影响休息但尚可忍受，7～10分为重度疼痛，患者疼痛强烈，难以忍受；其评分越高提示患者的疼痛越为严重。②评价并比较两组患者临床治疗效果[5]，其中以患者术后腹股沟肿块＜0.1 cm，其完全或基本消失，两侧清晰可见，术后无复发视为基本治愈；以患者术后腹股沟区的肿块≥0.1 cm但＜0.2 cm，术后无复发视为有效；以患者术后临床症状及腹股沟区的肿块均未有明显改善甚至病情加剧视为无效，临床总有效率=（基本治愈+有效）/总病例数×100%。③统计并比较两组患者术后并发症发生情况及随访12个月的疾病复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0版统计学软件对本次研究数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量数据采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术以及术后相关康复指标比较 两组患者手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）；TAPP组患者的术中出血量、术后24 h及72 h的VAS评分均明显低于OTFH组，术后首次排气时间、住院时间均较OTFH组患者明显缩短，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术及术后相关康复指标比较（±s）

表1 两组患者手术及术后相关康复指标比较（±s）

组别 n 手术时间(min)术中出血量(mL)VAS评分(分) 术后首次排气时间(h)住院时间(d)术后24 h 术后72 h TAPP组 45 43.79±12.52 12.33±5.40 3.83±0.92 2.02±0.54 13.22±1.54 4.35±1.27 OTFH组 45 40.22±11.84 16.96±4.84 5.36±1.14 3.39±0.85 16.05±1.09 7.69±3.09 t 1.390 4.283 7.006 9.126 10.062 6.707 P 0.168 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 两组患者手术疗效比较 TAPP组患者临床治疗总有效率显著高于OTFH组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术疗效比较 例(%)

2.3 两组患者术后并发症及随访复发情况比较 TAPP组患者中未发生术后并发症情况，其术后并发症发生率明显低于OTFH组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；术后随访12个月，TAPP组患者疾病复发率低于OTFH组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症及随访复发情况比较 例(%)

3 讨 论

本研究结果显示与传统的OTFH手术治疗患者相比，选择TAPP的患者在手术时间上未见差异，说明TAPP并不会延长手术时间，相反与开放手术的耗时相当，均能够为患者提供及时的治疗[6]。此外本研究结果还发现与OTFH组患者相比，TAPP组患者不仅术中出血量、术后24 h及72 h的VAS评分均明显降低，而且术后首次排气时间、住院时间均明显缩短，与李瑞斌等[7]研究报告结果相吻合，说明TAPP手术治疗方案符合现代临床微创治疗理念，尤其是腹腔镜技术的应用，使得患者能够在小创口下完成手术，减少了患者的创伤和术中刺激，促进了患者的术后恢复[8]。

本研究所采用的TAPP手术除了通过腹腔镜能够在直视下完成精准操作，有效避免了对腹腔脏器的额外刺激或损伤，而且还通过经腹腹膜前入路，还能够实现对整个腹腔进行探查的效果，及时发现可能存在的隐匿疝或其他疾病[9]，因此本研究中TAPP组不仅临床总有效率较OTFH组显著升高，而且术后并发症发生率显著低于OTFH组，这与廖家龙等[10]文献报告结果相一致，再次肯定了TAPP治疗的安全性。此外本研究中对两组患者进行术后随访12个月，结果发现TAPP组患者无复发情况，其疾病复发率明显低于OTFH组，说明临床开展TAPP手术的安全性、有效性和长期性值得肯定。

综上所述，经腹腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术治疗腹股沟疝临床疗效确切，其能有效降低患者术后疼痛程度及并发症的发生率，患者术后康复快、疾病复发率低，因此值得临床推广应用。