术后早期进饮进食在中期妊娠孕妇宫颈环扎术患者中的应用

陈 晨 曹 冰 崔晓花 袁亚苹

南京医科大学附属妇产医院麻醉科，江苏南京 210001

因国家生育政策的改变，导致孕产妇基数显著上升，宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）导致流产患者随之增多[1-4]。宫颈机能不全又称子宫颈内口闭锁不全或子宫颈松弛症，主要表现为宫颈内口松弛，宫颈在无痛情况下开大伴胎儿排出，对女性身心健康造成显著不利影响[5]。另一方面，CIC 是导致复发性晚期难免流产和早产的主要原因之一，发生率为0.5%～1%[6]，在习惯性流产中占25%[7]。CIC 患者的常见临床治疗为妊娠14～18 周行经阴道宫颈环扎术[8]，可显著降低早产率，改善早产高危孕妇的围产期结局[9]。经阴道宫颈环扎术首选椎管内麻醉，优点包括：①无需人工气道，减少呼吸系统并发症；②减少全麻药物对胎儿的不良影响；③提供良好的围手术期镇痛；④有利于快速康复。对于此类手术及麻醉，既往术前通常禁食6～8 h，禁饮2～4 h，而术后恢复进食进饮时间尚未有明确规定[10]，且不同护理人员对于椎管内麻醉下外科手术后禁食禁饮时间认知有一定差异。妊娠中期的孕妇若术后较长时间的禁食禁饮，可能会给生理以及心理带来不利影响。本研究在保证中期妊娠孕妇安全的前提下，探讨在椎管内麻醉下经阴道宫颈环扎术后孕妇的早期进饮进食的安全性与可行性，为制订更加合理的术后饮食恢复方案提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年12月南京医科大学附属妇产医院收治的在椎管内麻醉下行经阴道宫颈环扎术的60 例中期妊娠孕妇作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与试验组，每组各30 例。对照组患者平均年龄（29.1±3.0）岁；平均体重指数（body mass index，BMI）（22.1±1.6）kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级：Ⅰ级26 例，Ⅱ级4 例。试验组患者平均年龄（28.6±2.0）岁，平均BMI（22.0±1.9）kg/m2；ASA 分级：Ⅰ级27 例，Ⅱ级3 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均知情同意本研究。纳入标准：①择期手术；②年龄25～35 岁；③妊娠14～16 周；④ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①严重的早孕反应者；②术前有严重合并症者；③存在精神与智力方面问题，不能配合研究者。

1.2 方法

两组患者均在术后麻醉恢复室观察30 min～1 h，待生命体征平稳，Steward 评分≥4（表1），麻醉平面降至T8以下由麻醉护士送回病房。对照组按照病房护理常规术后严格禁食禁饮6 h，试验组在无恶心呕吐等其他胃肠道不适的情况下且有主观进食意愿可即刻提供其饮用少量清水，若后续无恶心呕吐等其他不良反应可给予少量流质易消化饮食，进而逐步过渡到普通饮食。

表1 苏醒评估标准Steward 评分

1.2.1 成立围手术期饮食管理小组 小组成员5 人包括妇科主治医师1 名，麻醉医师1 名，麻醉护士1 名，病房责任护士2 名。医生和护理人员共同制订患者术后进饮进食计划。麻醉护士与病房责任护士记录患者饮食情况及不良反应。

1.2.2 早期进食方案 患者Steward 评分≥4 分且麻醉平面低于T8，穿刺点无红肿生命体征平稳，可返回病房。回病房后无胃肠道及其他不适且有饮食意愿可由责任护士给与少量温开水50 ml，30 min 后若无不适，可继续间断饮水，若患者进食意愿强烈，可采用少量多次原则给予流质饮食。进食过程中围手术期饮食管理小组成员需要密切观察有无呛咳、恶心、腹胀等不良反应并记录。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的术后肠蠕动恢复情况、术后并发症、住院时间及满意度。①肠蠕动恢复状况通过记录首次排气时间、排便时间以及是否需要使用缓泻剂；②术后并发症包括恶心呕吐、腹胀、阴道流血以及流产；③记录患者的住院天数；④护理满意度：在患者出院时采用自制满意度问卷进行调查，该问卷的Cronbach′s 系数为0.894，内容效度为0.872。问卷包括：护士与患者的沟通、健康教育内容、教育方式、护士解决问题能力和对患者服务态度5 个方面，每个方面4 道题，共20 道题。分别用非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意作为答案，相应赋予5、4、3、2、1分，总分100 分。＞95 分为非常满意，85～95 分为满意，＜85分为不满意。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后肠蠕动恢复情况的比较

试验组患者的首次排气时间、排便时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；试验组患者的缓泻剂应用率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者术后肠蠕动恢复情况的比较（h，±s）

表2 两组患者术后肠蠕动恢复情况的比较（h，±s）

组别例数首次排气时间排便时间缓泻剂应用[n（%）]试验组对照组t/χ2 值P 值30 30 17.67±3.74 19.36±4.26 5.368＜0.001 57.7±5.4 65.2±4.3 7.013＜0.001 8（26.67）24（80.00）17.143＜0.001

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

试验组患者的腹胀发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的术后恶心呕吐、阴道流血及流产发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者术后并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者住院时间及满意度的比较

试验组患者的住院天数少于对照组，满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者住院时间及满意度的比较

3 讨论

随着全面“二孩”政策的实施，累计生育高峰的到来和高龄、高危孕产妇的增加，孕产妇的医疗需求对临床妇幼保健服务提出了更高的要求。麻醉科作为临床枢纽科室，在临床麻醉工作之外，同样肩负着改善患者围术期舒适度与就医满意度的使命。围术期禁食禁饮是麻醉科“老生常谈”的话题，然而由于工作习惯、患者依从性、手术时间不确定等原因，进食进饮个体化难以实施。早期恢复进食进饮不光是一种人文关怀，让孕产妇人群得到关爱，在生理上可以促进中期妊娠时胃肠功能的恢复。妊娠作为人体特殊生理过程，其生理和心理都有较大改变，较长时间禁饮禁食对机体内环境造成不利影响，表现为胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素分泌增加，而胰岛素分泌减少，进而导致机体糖代谢紊乱等内环境稳态失衡，此外，手术后的机体应激反应，可引起胰岛素抵抗[11]。妊娠中期孕妇胰岛素的敏感性下降，而代偿性分泌胰岛素增加；若失代偿则胰岛素相对不足，就会引起血糖升高而发生妊娠糖尿病（gestatianal diabetes mellitus，GDM），因此合理的营养供给是满足孕妇和胎儿正常生理功能的必要保障。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入人心，越来越多的学者在探究与尝试早期进饮进食的安全性与合理性。术后早期恢复进食进饮作为ERAS 的主要内容之一，有利于胃肠道黏膜屏障功能维持，减少细菌移位，从而减少内源性感染相关并发症的发生，促进胃肠功能恢复，同时还可以大大减少术后的分解代谢[12-13]，这也为本研究提供了理论与实践基础。本研究对象经过专业麻醉医生与麻醉护士评估，在一般情况良好且有进食意愿的背景下，鼓励中期妊娠患者可立刻进饮及进食流质饮食，继而逐步过渡至普通饮食，孕妇通过简单地咀嚼，有利于胃肠蠕动早期恢复，同时食物本身可进一步刺激胃肠道活动，加之温热食物的感官刺激[14]，以及患者体验的改善，可共同促进胃肠功能恢复至术前状态。

早期进食进饮可以降低术后不良反应。本研究对象为中期妊娠的孕妇，由于体内激素水平的改变，多数患者术前会有恶心腹胀等轻微胃肠道不适，长时间的禁食禁饮会加重孕妇的不适感。ERAS 建议倡导利用早期肠道营养来避免代谢失衡，欧洲麻醉协会亦建议术后尽早饮食以减少恶心呕吐的发生[13，15]。研究显示孕妇便秘的发生率为16.8%～40%[16]，是仅次于恶心呕吐的最常见的妊娠期胃肠道问题[17]。宫颈环扎术后患者通常需要绝对卧床，卧床会导致肠蠕动减慢，更易导致便秘发生，而进一步引发腹胀腹痛、先兆流产等不良结局[18]，因此，经过专业护理人员指导孕妇早期进食以促进肠蠕动的恢复，避免便秘诱发子宫不规律宫缩导致流产。宫颈环扎术后需个体化管理，严格预防及控制感染[19]，同时密切观察有无阴道流血等不良反应，才能取得良好的预后效果。本研究通过早期进饮进食、少量多餐等个体化、精细化护理以减少术后并发症的发生。

随着精细化与舒适化医疗概念的深入人心，医护人员需要将患者视为整体，除了对疾病的专业医疗诊治及照护，还包括心理治疗与健康教育在内的人文关怀。宫颈机能不全孕妇由于担心妊娠结局往往心理脆弱与敏感，因此对这一群体进行有效的心理护理是非常必要的[20]。长时间的禁食不仅给产妇带来生理上的不适，而且加剧产妇的不适，增加患者焦虑感。本研究通过个体化的护理指导给产妇提供优质化护理服务以降低患者术后不适，给予规范且具有个性化的饮食计划，使孕妇孕期各种营养素及能量摄入水平适合机体需要，保障术后胎儿发育[21]，早期进饮进食也可使孕妇淡化自身病患角色，缓解焦虑情绪，提高就医满意度，增进对医护人员的依从与信任，从而帮助患者建立信心，利于妊娠结局与母婴健康。

综上所述，在专业护理人员评估指导下，椎管内麻醉下阴道宫颈环扎术后患者早期进饮进食具有一定的可行性与安全性，并降低了术后腹胀的发生率，促进患者舒适，缩短住院时间，增加就医满意度。