关节囊修复在老年股骨颈骨折人工髋关节置换术中的重要性及对术后关节功能的影响

江希可

广东省汕头市澄海区人民医院手术室，广东汕头 515800

目前临床治疗股骨颈骨折常采用手术治疗，其中髋关节置换术应用较为广泛，由于股骨颈软组织附着较多，血流较丰富，因此80%～90%术后患者骨折部位均可良好愈合[1]。髋关节置换术中关节囊修复与否尚存在不同观点，不进行关节囊修复可显著缩短患者手术时间，对降低患者术中失血量具有一定作用，但老年群体受骨质疏松症、心脑血管疾病等的综合影响，未进行关节囊修复可能增加术后髋关节不稳、股骨头坏死等并发症发生风险，影响患者预后质量[2-3]。因此有学者提出在髋关节置换术中同时进行关节囊修复，以提高老年患者髋关节稳定性，降低术后髋关节不稳、愈合不良等并发症发生率[4]。目前临床关于老年股骨颈骨折患者髋关节置换术中关节囊修复的临床价值尚缺乏统一观点，本研究据此展开分析，以探讨关节囊修复对患者术后关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至2021年4月汕头市澄海区人民医院的62 例接受人工髋关节置换术治疗的老年股骨颈骨折患者，采用随机数字表法分为研究组与对照组，各31 例。两组患者年龄、体重指数、骨折至就诊时间、骨折类型、骨折原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：①符合股骨颈骨折诊断标准[5]；②满足髋关节置换手术指征[5]；③年龄＞60 岁；④均接受肌骨超声与X 线检查且资料完整。排除标准：①骨肿瘤；②骨髓病变；③凝血功能紊乱；④全身多处骨折；⑤依从性差；⑥术前曾接受过其他方案治疗。所有患者均对本研究知情且自愿参与，本研究经汕头市澄海区人民医院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

组别例数年龄（岁）体重指数（kg/m2）骨折至就诊时间（h）骨折类型[n（%）]闭合型开放型骨折原因[n（%）]滑倒伤跌坠交通事故其他研究组对照组χ2/t 值P 值31 31 69.21±3.35 68.92±3.41 0.332 0.741 24.62±3.75 24.27±4.12 0.345 0.732 5.76±1.76 5.61±1.53 0.351 0.727 27（87.10）29（93.55）4（12.90）2（6.45）15（48.39）14（45.16）5（16.13）7（22.58）9（29.03）8（25.81）2（6.45）2（6.45）0.738 0.390 0.451 0.929

1.2 方法

两组患者除关节囊修复/不修复差异外其余手术及配套治疗措施均完全相同。研究组于髋关节置换术中行关节囊修复，对照组则接受不修复关节囊的髋关节置换术。手术方法：术前行肌骨超声、X 线片检查以确认骨折部基本信息，入室后行硬膜外麻醉，采用后侧髋关节入路（Moore），常规暴露外旋短肌、臀中肌、大转子后剥离坐骨韧带并切断外旋肌，由股骨颈上方入路关节腔进行操作，常规牵引肌群使股骨颈暴露，而后对股骨颈残端进行修复操作并取出股骨头；研究组进行关节囊修复，常规暴露髋臼并对其进行磨锉处理，前倾15 deg 并外展40 deg 后植入髋臼假体，分别以骨水泥、螺钉固定骨水泥与非骨水泥型假体，取4个小骨孔于转子间嵴并缝合修复瓣，于C 型臂X 光机透视下观察效果，满意后进行止血操作并常规留置引流导管，缝合包扎。对照组不进行关节囊修复，常规切除后方韧带及关节囊，以与研究组相同的方式植入髋臼假体、固定、取小骨孔后，缝合外旋短肌与转子间嵴，后续步骤同研究组。

1.3 观察指标及评价标准

①围手术期指标：比较两组患者术中失血量（称重法及容积法）、手术操作时间（自手术开始至结束）、住院时间（自手术结束至出院）及首次下床活动时间（自手术结束至首次自主下床活动）。②骨生化指标：术前1 d 与术后14 d 采集患者外周空腹静脉血，采用酶联免疫法检测骨形态发生蛋白-2（bone morphogenetic protein-2，BMP-2），采用化学发光法检测胰岛素样生长因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），试剂由青岛汉唐生物科技有限公司生产。③髋关节功能：术前1 d 与术后7、14、28 d 采用Harris 髋关节功能评分表[6]评估患者髋关节功能，该量表包含疼痛感、步态、功能活动、畸形及活动度等5 个维度，总分100 分，分值越高提示关节功能越正常。④术后并发症：比较两组患者术后愈合不良、髋关节不稳、下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）、异位骨化等并发症。并发症总发生率=（术后愈合不良+髋关节不稳+DVT+异位骨化）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

研究组术中失血量多于对照组，手术操作时间长于对照组，住院时间短于对照组，首次下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表2 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别例数术中失血量（ml）手术操作时间（min）住院时间（d）首次下床活动（d）研究组对照组t 值P 值31 31 251.45±7.62 223.39±5.49 19.281＜0.001 83.33±8.76 72.69±6.47 4.891＜0.001 14.81±1.41 17.53±2.19 6.484＜0.001 3.53±1.23 5.37±1.61 27.660＜0.001

2.2 两组患者手术前后骨生化指标的比较

术前1 d，两组患者的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，两组患者的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均高于本组术前1 d，且研究组的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后骨生化指标的比较（±s）

表3 两组患者手术前后骨生化指标的比较（±s）

注 VEGF：血管内皮生长因子；BMP-2：骨形态发生蛋白-2；IGF-1：胰岛素样生长因子1；与本组术前1 d 比较，aP＜0.05

组别例数VEGF（ng/L）术前1 d术后14 d BMP-2（ng/L）术前1 d术后14 d IGF-1（μg/L）术前1 d术后14 d研究组对照组t 值P 值31 31 188.5±31.3 191.2±28.6 0.603 0.548 326.8±44.6a 290.4±40.3a 4.599＜0.001 122.4±25.3 120.2±24.5 0.780 0.438 258.2±38.0a 207.3±30.1a 12.315＜0.001 226.1±43.5 221.4±47.2 0.091 0.928 338.3±50.4a 299.5±56.3a 5.914＜0.001

2.3 两组患者手术前后不同时间点Harris 评分的比较

术前1 d、术后7 d，两组患者的Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d，研究组的Harris 评分高于本组术前1 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后7 d 和术前1 d 的Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14、28 d，两组患者的Harris 评分高于本组术前1 d 和术后7 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后28 d，两组患者的Harris 评分高于本组术后14 d，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后14、28 d，研究组的Harris 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者手术前后不同时间点Harris 评分的比较（分，±s）

表4 两组患者手术前后不同时间点Harris 评分的比较（分，±s）

注 与本组术前1 d 比较，aP＜0.05；与本组术后7 d 比较，bP＜0.05；与本组术后14 d 比较，cP＜0.05

组别例数术前1 d术后7 d术后14 d术后28 d研究组对照组χ2 值P 值31 31 48.32±5.23 49.55±5.42 0.895 0.375 51.45±4.98a 50.53±5.17 0.702 0.486 73.26±4.19ab 64.23±5.10ab 7.514＜0.001 83.15±3.26abc 74.45±4.46abc 8.666＜0.001

2.4 两组患者术后并发症总发生率的比较

研究组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。

表5 两组患者术后并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

股骨颈骨折是一种好发于老年群体的骨损伤性疾病，由于老年人常伴有骨质疏松症，滑倒、跌落等低暴力损伤便可导致股骨颈骨折，此外，年轻群体亦可由交通事故、重物撞击等高暴力损伤导致股骨颈骨折[7]。股骨颈骨折患者一般表现为骨折处剧烈疼痛并发生肿胀，根据损伤程度不同还可能出现骨扭曲或变形等状况。骨折后若不及时采取治疗措施，会引发患者神经损伤、大出血等严重并发症，所以发生骨折应迅速对患者采取正确的固定包扎等措施，然后立即送往医院救治，若同时伴有开放性伤口，则会导致病情进一步加剧[8-9]。临床上常采用髋关节置换术治疗股骨颈骨折，大部分患者术后骨折部可良好愈合，但老年患者受自身体质、病理因素等影响，术后多见发生髋关节不稳、愈合不良等并发症的报道，其中以髋关节脱位常见，这是由于髋关节置换术可对患者关节囊、肌肉组织、神经及韧带等造成损伤，进而影响术后患者关节功能的恢复[10-12]。因此有学者指出，在进行髋关节置换术的同时对损伤关节囊等进行修复，以提高老年患者术后关节稳定性，促进关节功能恢复[13]。本研究据此展开分析，以探讨关节囊修复对患者术后关节功能的影响。

本研究结果显示，研究组术中失血量多于对照组，手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示进行关节囊修复可延长髋关节置换手术时长，增加患者失血风险。但研究组患者术后住院时间短于对照组，首次下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示关节囊修复可促进术后患者关节功能恢复，这与黄润华等[14]的研究基本相符。骨的愈合与人体内多种细胞因子有所关联，VEGF 可诱导血管新生，促进血管内皮细胞分化、增生及浸润，对骨折患者骨生长及重建起着重要作用；而IGF-1 是一种广谱促生长因子，其可通过与特异性受体结合促进骨细胞复制，对术后骨愈合有着积极作用；BMP-2 可通过刺激机体DNA 合成与细胞增殖分化，从而对充质细胞进行刺激，引导其分化为骨细胞[15-16]。本研究结果显示，研究组术后14 d 的VEGF、BMP-2、IGF-1 水平及Harris 评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与洪克建等[17]的研究相似，提示进行关节囊修复可促进老年股骨颈骨折患者术后骨折愈合，提高关节功能。分析其原因，是由于骨折与手术等导致的关节及周围组织的损伤是影响髋关节置换术后患者骨愈合的主要因素，传统髋关节置换手术仅对患者骨折部位进行修复置换操作，而忽略了关节囊等组织损伤可能造成的并发症隐患，因此术后患者常因髋关节不稳、脱位而不得不再次手术，影响术后恢复效果[18-19]。而在进行髋关节置换手术的同时对关节囊等进行修复，虽然延长了手术时间，增加了出血风险，但同时也提高了老年患者术后髋关节的稳定性，减小了术后并发症发生风险，从而有效提高了术后患者骨愈合效果，促进了关节功能的恢复[20]。

综上所述，老年股骨颈骨折人工髋关节置换术中进行关节囊修复可有效缩短患者身体康复时间，促进患者术后髋关节功能的恢复，降低术后关节不稳等并发症发生率，但同时也会延长患者手术时间。因此临床应制定科学合理的手术方案以降低患者术中出血风险，从而规避关节囊修复可能导致的不良结果，全面提高老年股骨颈骨折患者术后生活质量。