佛山市某三甲医院深部分离真菌情况调查和分析

区敏仪，吴奎海，祝 贺，李海涛

近些年，随着抗肿瘤药物、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的大量应用，艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病患者的增多，以及器官移植技术、各种导管技术的广泛开展，深部真菌感染率显著增加[1]。此类感染容易漏诊、误诊，导致治疗不及时、治疗困难和高病死率，部分深部真菌感染病死率可达60%以上[2]。不同地区深部真菌病的发生率、病原真菌的分布、体外药敏及菌株耐药等存在明显差异[1]。佛山地区深部真菌感染的大样本研究尚未见报道，为给临床提供有效、及时的诊疗参考依据，本研究对佛山市第一人民医院检验科2015年1月—2020年12月各类标本培养鉴定结果为深部真菌的临床资料及其特点进行了分析，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 纳入标准

统计2015年1月—2020年12月佛山市第一人民医院门急诊送检至检验科的痰液、尿液、血液、粪便、胆汁、胸腹水、鼻咽喉部分泌物、生殖道分泌物和肺泡灌洗液标本，其中共收集到10 457株病原真菌。

1.2 排除标准

剔除由皮肤、毛发、甲屑培养出的浅部真菌。同一患者、相同来源的标本中培养出相同的真菌时，视为重复标本剔除。

1.3 真菌病原菌鉴定与药敏试验

酵母样真菌采用法国梅里埃公司VITEK2-COMPACT仪器配套的YST鉴定卡或者VITEK-MS质谱仪进行鉴定。丝状真菌采用形态学或者法国梅里埃公司VITEK-MS质谱仪进行鉴定。应用法国梅里埃公司ATB Fungus3药敏卡对常见抗真菌药：氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑进行药敏测定，严格按照说明书操作和判定结果，定性结果参考美国临床实验室标准化协会CLSI M60文件[3]。

1.4 数据采集

应用WHO推荐的WHONET5.6软件采集数据。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件分析数据，数据间对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分离情况

6年间，共收集到临床分离病原菌52 296株，其中深部分离真菌10 457株（19.99%）。2015—2020年深部真菌在病原菌中所占百分比分别为19.78%、19.74%、19.93%、20.44%、20.33% 和 19.66%；2015年的数值与2020年比较差异无统计学意义（P=0.851）。2015—2020年深部真菌感染患者占该院总就诊人数的百分比分别为0.048 9%、0.050 5%、0.051 6%、0.057 3%、0.055 9% 和 0.062 2%；2020年数据比2015年上涨了0.0133%（P=0.000）（图1）。

图1 2015—2020年真菌在所有分离病原菌中所占比例及真菌感染率变化趋势

2.2 菌种类型

在10 457株深部真菌中，数量最多的前5位分别是白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和霉菌（曲霉菌、青霉菌、镰刀菌等）。2015年，白念珠菌所占总分离真菌的百分比为63.61%，2020年则为56.98%（P=0.000）。其他念珠菌（热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌）所占比例由2015年的23.47%上升至2020年的26.69%（P=0.034）；其中，光滑念珠菌由2015年的7.93%上升至2020年的10.59%（P=0.009）（表1）。

表1 2015—2020年分离数量最多的前5位真菌占比变化 [例(%)]

2.3 药敏试验

对白念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌的药敏试验结果分析发现，5种念珠菌对两性霉素B的耐药率低于氟胞嘧啶（P＜0.05）。同时，两性霉素B和氟胞嘧啶的耐药率均比氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑的耐药率要低（P＜0.001）。氟康唑的平均耐药率（5.18%）高于伊曲康唑（3.17%）和伏立康唑（2.91%）（P＜0.05）；而伊曲康唑与伏立康唑的之间差异则无统计学意义（P=0.304）。

白念珠菌对5种常见抗真菌药（两性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑）的平均耐药率为0.09%，热带念珠菌为12.88%，光滑念珠菌为0.41%，近平滑念珠菌为0.32%，克柔念珠菌为23.63%。应用两独立样本c2检验统计学分析发现，克柔念珠菌的耐药率最高，依次为热带念珠菌，近平滑念珠菌、光滑念珠菌和白念珠菌（P＜0.05）（表2）。

表2 抗真菌药物对深部分离念珠菌的耐药率（%）

3 讨论

近年来，国内外较多研究提示医院深部真菌感染日益增多，主要分布在呼吸科、重症监护室（ICU）、手术科室等。北京协和医院联合多家医疗机构对我国侵袭性真菌感染情况进行的研究发现，纳入的真菌菌株中只有少量来自于门诊及急诊科室，而约有92.4% 的真菌菌株来自医院住院患者，尤以手术科室、ICU、内科病房为主[4]。深部真菌检出率逐年增高，Chapman等[5]报道近年澳大利亚光滑念珠菌血症的比例比2004年增加了近1.7倍。黄燕等[6]发现当地医院ICU患者中深部真菌检出阳性率逐年升高，从6.4%上升至9.8%。余旭良等[7]发现当地医院5年间真菌占临床病原菌比例由7.8%上升至26.2%。笔者本次调查发现2015—2020年真菌感染在总就诊人数中的比例有上升趋势，这与国内外学者的研究一致。深部真菌感染率增加一方面提示真菌感染的情况日趋严重，另一方面可能与临床科室的医护人员重视真菌感染的诊断、提高了送检率和加强了真菌常规检测有关。

在本研究分离的菌株中，念珠菌占90.15%，尤以白念珠菌比例最高，第二位是热带念珠菌，第三位是光滑念珠菌。由于不同地区的地理环境、气候条件、经济情况及医疗条件等因素的差异，会使深部真菌病的发生、病原真菌的分布存在差异。牟娜等[8]对河北衡水当地深部真菌感染情况分析后发现白念珠菌（25.18%）检出率最高，其次为光滑念珠菌（21.43%）、热带念珠菌（18.04%）。彭丽娟等[9]分析江西南昌当地医院分离出的深部真菌前3位为白念珠菌（43.8%）、光滑念珠菌（31.2%）、热带念珠菌（15.6%）。江苏南京李宗辉等[10]发现当地医院检出率最多为白念珠菌（31.03%），其次为热带念珠菌（17.93%），光滑念珠菌（17.59%）和近平滑念珠菌（13.10%）。云南昆明刘乖丽等[11]发现当地医院的深部真菌感染分离出的真菌前3位依次为白念珠菌（39.78%）、光滑念珠菌（22.58%）和热带念珠菌（7.53%），而且7～9月和10～12月的真菌感染发生率显著高于1～3月和4～6月。虽然不同地区检出的排在前3位的深部分离真菌基本上都是念珠菌，但是不同地域念珠菌的种类以及具体所占比例还是有差异的，其中佛山属亚热带地区，是白念珠菌占比最高的区域。

在本研究中，白念珠菌所占比例虽高，但总体变化呈下降趋势， 2020年比2015年下降了6.63%（P＜0.05）。而光滑念珠菌的比例逐渐上升，2020年比2015年上升了2.66%（P＜0.05）。在美国、澳大利亚和几个欧洲国家，光滑念珠菌已经成为最常见的非白念珠菌性深部真菌感染（患病率＞25%）的病原菌[5,12]。马坚池等[13]通过比对中山大学孙逸仙纪念医院1991—2011年数据发现，与10年前相比，白念珠菌深部感染者比例由73.5%下降到64.5%，而非白念珠菌感染的比例由18.1%上升至30.1%，其中，光滑念珠菌上升最快，与本研究结果相似。

虽然念珠菌属、隐球菌属、曲霉菌属等均是引起深部真菌感染的致病菌种，但目前国内外多项研究表明，念珠菌尤其是白念珠菌仍然是引起深部真菌感染的最主要类型[14]。因此，笔者对分离出的5种常见念珠菌的药敏试验数据进行分析发现，它们对抗真菌药物的耐药率从高到低依次为氟康唑、伊曲康唑和伏立康唑、氟胞嘧啶、两性霉素B。两性霉素B和氟胞嘧啶的平均耐药率均为0，考虑可能与此类药物临床使用率较低有关；而耐药率最高的氟康唑则可能与其抗菌谱广、不良反应少、临床应用广泛有关。

本研究中，克柔念珠菌的耐药率最高（23.63%），白念珠菌的耐药率最低（0.09%）。既往的研究显示非白念珠菌往往比白念珠菌对抗真菌药物的耐药性更高，一些非白念珠菌如克柔念珠菌，对多种抗真菌药物均存在耐药性[15]。唑类药物的广泛使用可能导致菌种变迁或某种非白念珠菌（如光滑念珠菌）的感染率上升[12]。多重耐药的非白念珠菌如耳念珠菌、希木龙念珠菌[2,16]的报道逐渐增多，人体深部真菌感染形势越发严峻和复杂。本研究分析了2015—2020年笔者所在医院深部真菌感染分离株的菌种分布、变迁情况及药敏试验，为该地区临床医生对深部真菌感染诊断、经验性治疗提供了参考。