接纳与承诺疗法护理干预在脑出血术后患者中的应用

李年霞 蒋石军 彭先华 涂秀敏 吴施恩 胡小姗

广东省东莞康华医院神经外科，广东东莞 523080

脑出血是神经外科常见危急重症之一，近年来随着医疗水平的提高， 脑出血患者病死率逐渐下降，但术后幸存者常常遗留不同程度的肢体功能障碍[1]。 临床实践表明[2]，脑出血术后早期开展肢体功能锻炼对于改善患者肢体功能和生活质量具有重要意义。但临床上部分患者面对术后突如其来的变故常伴有巨大的心理压力，对于术后康复持消极情绪，功能锻炼依从性较差，导致功能锻炼效果不理想[3]。接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）是由Hayes等[4]创立的一种新的认知行为疗法，其主张患者接纳自身疾病，关注当下，重新建立价值观并承诺行动。研究显示[5]，ACT 在缓解患者的焦虑、抑郁和创伤后压力，促进患者的积极行为改变，改善患者生活质量方面具有良好效果。 目前ACT 在国内尚处于起步阶段，本研究选取东莞康华医院神经外科收治的120 例脑出血术后患者作为研究对象， 探讨ACT 护理干预在脑出血术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至11月东莞康华医院神经外科收治的120 例脑出血术后患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组（60 例）和观察组（60 例）。 对照组中，男39 例，女21 例；年龄44～79岁，平均（61.22±6.89）岁；初中及以下29 例，高中或中专19 例，大专及以上12 例；术前脑出血量21～51 ml，平均（34.62±6.13）ml；术后入组时间3～10 d，平均（6.22±2.24）d。 观察组中，男35 例，女25 例；年龄45～77 岁，平均（60.47±7.13）岁；初中及以下31 例，高中或中专15 例，大专及以上14 例；术前脑出血量19～49 ml，平均（35.13±5.88）ml；术后入组时间3～11 d，平均（6.57±2.08）d。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经东莞康华医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

纳入标准：①患者均符合《中国脑出血诊治指南（2014）》中脑出血的诊断标准[6]；②患者均为首次发病，经治疗后病情稳定，生命体征平稳；③术后存在肢体功能障碍者；④患者均神志清楚。排除标准：①术前存在肢体功能障碍者（如合并骨折、截肢、下肢关节炎等）；②有认知或语言障碍者；③既往有精神疾病史者；④合并严重的心、肝、肾脏系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

两组患者均采用脑出血围手术期常规治疗，具体包括：接受颅内血肿清除术、脱水、降颅内压、控制血压、防静脉血栓、防肺部感染等。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组 对照组患者采用常规护理，术后患者病情稳定48 h 后，开始指导患者进行肢体功能锻炼，由责任护士在床边向患者讲解、示范并指导功能锻炼的方法。 对照组干预时间为患者术后病情稳定48 h起，为期7 d。

1.2.2.2 观察组 观察组患者在对照组患者基础上实施ACT 护理干预，具体如下。（1）成立ACT 干预小组：干预小组由2 名主管护师、3 名护士组成， 组长由课题负责人担任， 由组长组织干预小组成员接受ACT的培训，培训后小组成员均考核合格。 干预小组经讨论制定统一的干预方案。 （2）实施ACT 干预：自患者病情稳定48 h 后开始实施，住院期间每1～2 天干预1次，每次15～20 min，内容包括ACT 的6 个方面[7]。①接纳（acceptance）——引导脑出血术后患者对自身疾病及其当下体验，采取积极而不加评判的态度进行接纳。 告诉脑出血术后患者“生老病死是自然规律”，术后出现消极情绪是正常现象，不用自责，而应该积极接纳自身疾病及其当下体验，感悟平常感悟不到的东西，如健康的价值、亲情及友情。 ②认知解离（cognitive defusion）——引导患者客观审视自己的思想活动，将自身想法与现实实际区分开来。 告诉患者这些消极想法只是个人的想法，并非现实实际，术后通过积极的功能锻炼能够最大程度地恢复其肢体功能，鼓励患者家属给予患者更多的关心和支持，从而引导术后患者树立正确的认知。 ③关注当下（being present）——引导脑出血术后患者关注当下，而不是悔恨过去或担心未来。 告诉脑出血术后患者要从焦虑、抑郁等消极情绪中挣脱出去， 有意识地将注意力集中在当下，享受亲友及医务人员的支持，指导患者采用冥想训练等方式将注意力集中在当下。④以自我为背景的觉察（self as context）——引导患者将自我作为背景进行觉察，如脑出血术后患者，接纳术后肢体功能障碍，积极配合医务人员进行功能锻炼，促进术后康复。⑤澄清价值观（values）——患者的价值观与其行动紧密相关。 干预过程中，告诉脑出血术后患者功能锻炼对其肢体功能恢复至关重要， 引导患者澄清其价值观，树立正确的价值观，正确看待术后的功能锻炼。⑥承诺行动（committed action）——引导并帮助患者基于其价值观采取行动，并承诺努力实现目标。 通过成功案例分享的方式增强患者术后康复的信心，与患者共同制定可行的肢体功能锻炼计划，督导患者按计划进行功能锻炼， 努力实现其肢体功能恢复的目标。观察组干预时间与对照组相同。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前后的自我效能感和肢体功能评分，比较两组患者干预后的功能锻炼依从性。①自我效能感：采用一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES）[8]评估患者的自我效能感，包括10 个自评条目，每个条目采用4 级评分法（1～4 分），总分10～40 分，总分越高，提示患者的自我效能感越强。②功能锻炼依从性：分为完全依从（主动并全部完成功能锻炼计划）、部分依从（需要医务人员督促才能完成功能锻炼计划）及不依从（自行减少、不愿进行功能锻炼）三个级别[9]。由经过培训的两名责任护士采用双人评估的方式实施评估，评估者不清楚患者的具体分组，两人评估结果不一致时，需经讨论达成一致，以减少评估者的偏倚。③肢体功能：采用Fugl-Meyer量表[10]评估患者的肢体功能，Fugl-Meyer 量表包括上肢功能66 分，下肢功能34 分，满分100分，得分越高，表明患者的肢体功能越高。由经过培训的两名责任护士采用双人评估的方式实施评估，评估者不清楚患者的具体分组，两名评估者评估后求其平均值，以减少评估者的偏倚。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney 秩和检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后GSES 评分的比较

干预前，两组患者的GSES 评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者的GSES 评分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，观察组患者的GSES 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者干预前后GSES 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者干预前后GSES 评分的比较（分，±s）

注 GSES：自我效能感量表

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值对照组观察组t 值P 值60 60 18.43±4.75 17.80±4.46 0.754 0.453 22.50±5.02 28.33±4.86 6.471<0.001 4.562 12.365<0.001<0.001

2.2 两组患者干预后功能锻炼依从性的比较

干预后，观察组患者的功能锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者干预后功能锻炼依从性的比较[n（%）]

2.3 两组患者干预前后肢体功能评分的比较

干预前，两组患者的肢体功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，两组患者的肢体功能评分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，观察组患者的肢体功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者干预前后肢体功能评分的比较（分，±s）

表3 两组患者干预前后肢体功能评分的比较（分，±s）

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3 讨论

3.1 ACT 护理干预能够提高脑出血术后患者的自我效能感

本研究结果显示，干预后，两组患者的GSES 评分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，观察组患者的GSES 评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示ACT 护理干预能够提高脑出血术后患者的自我效能感，与Arch 等[11]研究结果一致。分析其原因： 常规健康教育主要采用口头灌输的方式，且内容主要是健康信息的指导，缺乏对患者心理状态的足够关注。 ACT 是一种新的认知行为干预方法，主张患者接纳疾病，拥抱痛苦，聚焦于当下，建立并实现其价值观。通过一系列干预能够帮助脑出血术后患者调整心态，将注意力集中于当下，促使患者主动面对，积极配合治疗和后续康复，增强了患者的信心，从而提高患者的自我效能感。

3.2 ACT 护理干预能够提高脑出血术后患者的功能锻炼依从性

本研究结果显示，干预后，观察组患者的功能锻炼依从性优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示ACT 护理干预能够提高脑出血术后患者的功能锻炼依从性，与方思等[12]研究结果一致。 分析其原因：常规健康教育模式主要是对患者肢体功能锻炼的指导，缺乏对患者主观能动性的调动。 ACT 通过一系列干预，能够帮助脑出血术后患者保持接纳而非逃避的态度，调动患者的主观能动性，促使患者采取主动、积极地解决当下问题，积极配合治疗并进行肢体功能锻炼，从而提高患者的功能锻炼依从性。此外，ACT 护理干预能够显著缓解患者的焦虑、抑郁等消极情绪[5]，从而有助于促使患者积极进行功能锻炼，提高患者的功能锻炼依从性。

3.3 ACT 护理干预能够改善脑出血术后患者的肢体功能

本研究结果显示，干预后，两组患者的肢体功能评分均高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，观察组患者的肢体功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示ACT 护理干预能够改善脑出血术后患者的肢体功能。 多项研究表明[13-15]，脑出血术后患者的自我效能感和功能锻炼依从性与其肢体功能紧密相关。通过ACT 的干预提高了脑出血术后患者自我效能感和功能锻炼依从性，促使患者能够主动、积极地进行功能锻炼，从而有利于患者肢体功能的恢复，提高患者的肢体功能。

综上所述，ACT 护理干预能够提高脑出血术后患者的自我效能感和功能锻炼依从性，改善患者的肢体功能， 作为近年来认知行为疗法的新热点，ACT 值得临床关注和推广应用。