肺叶不同位置磨玻璃结节不同手术方法及治疗效果临床研究

王 楠，王希龙，修家伟，丁仁泉，徐 惟，孟 浩，许世广，刘大治，王述民

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 胸外科，辽宁 沈阳 110016；3.中国医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016

近年来，肺小结节尤其是肺磨玻璃结节(ground-grass opacity，GGO)的检出率有了大幅度的提升。肺GGO主要是由于气腔不完全充盈、间质轻度增厚、肺泡部分萎陷、正常呼气末或肺血容量增加所致，其内血管影和气管影仍清晰可见[1-4]。根据肺结节密度差异，可分为纯磨玻璃结节(pure ground-grass opacity，pGGO)和混杂密度磨玻璃结节(mixed ground-grass opacity，mGGO)。对于肺野外侧1/3结节，术中定位存在不同程度困难，术前定位辅助可帮助术中更快确定病灶位置；对于肺叶中间及内部1/3结节，根据治疗方式不同，临床上主要分为电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)和电视辅助机器人手术(robot-assisted thoracoscopic surgery，RATS)。本研究回顾性分析360例于北部战区总医院就诊的GGO患者，旨在探讨位于肺叶不同位置的GGO治疗方法的选择。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2020年10月至2021年6月于北部战区总医院胸外科因肺部GGO接受手术治疗的360例患者为研究对象。纳入标准：(1)结节最大径≤20 mm；(2)单发结节；(3)pGGO或磨玻璃成分≥50%的mGGO；(4)术前检查排除纵隔淋巴结转移及远处转移；(5)肺功能可耐受肺叶切除术；(6)位于肺野中间1/3结节，术前行三维重建确定病灶所在肺段。根据GGO位置，其中，肺野外侧1/3结节160例、肺野中间1/3结节100例、肺野内侧1/3结节100例。其中，肺野外侧1/3结节在胸腔镜下行肺病灶楔形切除术，按照是否行术前定位随机分为定位组和非定位组。肺野中间1/3结节和肺野内侧间1/3结节按照手术方式均分别分为RATS组和VATS组。肺野外侧1/3结节定位组(n=80)中，男性39例，女性41例，平均年龄(57.23±11.74)岁，平均结节最大径(11.55±3.41)mm；非定位组(n=80)中，男性45例，女性35例，平均年龄(59.19±11.08)岁，平均结节最大径(11.72±3.46)mm；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺野中间1/3结节RATS组(n=49)中，男性22例，女性27例，平均年龄(56.14±8.29)岁，平均结节最大径(11.00±3.90)mm；VATS组(n=51)中，男性30例，女性21例，平均年龄(54.73±8.97)岁，平均结节最大径(11.35±4.01)mm；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。肺野内侧1/3结节RATS组(n=50)中，男性28例，女性22例，平均年龄(56.68±9.10)岁，平均结节最大径(12.87±4.21)mm；VATS组(n=50)中，男性25例，女性25例，平均年龄(55.56±7.80)岁，平均结节最大径(12.77±3.45)mm；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员批准。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 VATS组行VATS治疗，RATS组行RATS治疗。肺野中间1/3结节术前行三维重建，做肺段切除；肺野内侧间1/3结节，做肺叶切除。VATS采用术侧7/8肋间作为胸腔镜孔，4/5肋间作为主操作孔。RATS患者术侧肩胛线7/8肋间及腋前线第5肋间作为机器人左右手臂，腋中线第7/8肋间作为进镜孔，腋前线第7肋间作为辅助口。切除病肺，冰冻病理结果回报为局灶癌变，采样相关纵隔淋巴结。

1.2.2 定位方法 定位组在术前行CT引导下穿刺定位，非定位组不予特殊处理。根据患者结节位置确定患者的体位与体表定位网的大致位置，然后进行一次胸部平扫，根据平扫结果决定进针点；常规消毒铺巾，用2%盐酸利多卡因进行逐层浸润麻醉，注射器针头留于患者皮肤，再进行一次胸部平扫，观察注射器针头与病灶的位置关系，并且确定定位针进入的方向及深度，进行穿刺，穿刺后再次进行一次胸部平扫，确认位置合适注射亚甲蓝溶液。

1.3 观察指标 比较同一肺野两组肺结节患者的术中出血量、术后48 h引流量、术后带管天数、手术切除病灶所需的时间(切除病灶的时间统一为自置入戳卡至送冰冻病理为止)，以及肺野中间1/3结节、肺野内侧1/3结节的VATS组和RATS组术后漏气发生情况。

2 结果

2.1 肺野外侧1/3结节定位组与非定位相关指标比较 肺野外侧1/3结节定位组切除病灶所用时间短于非定位组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量、术后带管天数、术后48 h引流量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肺野外侧1/3结节定位组与非定位相关指标比较

2.2 肺野中间1/3结节不同术式切除肺段术中、术后相关指标比较 肺野中间1/3结节RATS组的术中出血量、术后48 h引流量、术后带管天数及切除肺段所用时间均少于VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)；RATS组术后漏气发生率虽低于VATS组，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 肺野中间1/3结节不同术式切除肺段术中、术后相关指标比较

2.3 肺野内侧1/3结节不同术式切除肺叶术中、术后相关指标比较 肺野内侧1/3结节RATS组的术中出血量、术后48 h引流量、术后带管天数及切除肺叶所用时间均少于VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)；RATS组术后漏气发生率虽低于VATS组，但组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 肺野内侧1/3结节不同术式切除肺叶术中、术后相关指标比较

3 讨论

有研究报道，行亚肺叶切除的pGGO或部分实性GGO(实性成分>50%)的患者术后5年存活率>95%[5-6]。大部分是因咳嗽、咯血或其他症状而就诊的，往往分期较晚，预后较差。因此，早发现、早诊断、早治疗是降低癌症负担的重要手段。

GGO治疗的难点之一在于术中如何寻找病灶。对于位于肺野外侧1/3的结节，根据CT判断病灶大致位置，术者通过手指及器械进行探查时，感觉往往不明显；尤其当术中单肺通气后，肺萎陷改变了结节原有的空间位置，增加了寻找病灶的难度，相当多的GGO难以被找到，增加了手术时长，甚至有时需要切除肺叶。因此，术前定位十分重要。本研究结果发现，定位组切除病灶所用时间短于非定位组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前CT引导亚甲蓝定位，能够加快术中找到小结节的速度，进而缩短手术时间，并且可以尽可能多地保留患者的肺组织，加快术后恢复，减少术后并发症，实现加速康复外科的理念。

本研究所选肺野中间1/3的GGO位置较深，且均为孤立性、长径<2 cm的结节；若行楔形切除，有很大可能不能完整切除病灶，甚至有损伤肺门结构的风险。针对这部分结节，选择肺段切除术不但可以从术式选择上降低手术风险，同时可以保证在有效切除范围的基础上相较于肺叶切除最大限度地保护患者的肺功能[7-10]。本研究肺野中间1/3结节RATS组肺段切除术后漏气发生率低于VATS组，提示胸腔镜手术在肺段切除中虽然能够实现手术目标，但是术者操作的局限性及手术视野的呈现不及机器人。此外，肺段切除手术的难点在于寻找分离肺段动静脉及支气管；相比肺叶动静脉，肺段动静脉的关系更复杂，变异情况也更多见，这也使得VATS下肺段切除术在术式选择上增加了手术的难度。RATS在手术视野提供上具备VATS不具备的3D效果以及更优的放大清晰度，机器人系统的机械臂具备7个角度的活动度，这能够大大增加术者在肺段这一解剖复杂且变异频发部位的可操作性，弥补了传统手术器械繁杂且灵活性不足的缺点。同时，本研究中RATS的手术操作时间更短，提示RATS能够更有效率地完成肺段切除，减少术中手术器械对局部组织的压迫时长，从而从一定程度上减少围术期疼痛，这与叶贯超等[11]研究结果一致。因此，RATS相较于VATS能够更加充分地实现肺段切除的优势，减少术后漏气的发生，提高肺段切除的手术效率。

位于肺内侧1/3的结节位置深且靠近肺门，首选肺叶切除术。肺叶切除术是胸外科手术中难度较大的手术，术中不仅要对肺门结构(包括手术肺叶对应的支气管，肺动、静脉)进行解剖，最重要的是还要解剖肺裂并使其游离。然而，有研究显示，肺叶术中发现左肺斜裂发育不完全概率>40%，缺如概率为0.8%；右斜裂发育不全概率>25%，缺如概率为2%[12]。以上使得需要切除肺叶的患者间存在明显的个体差异，导致肺叶切除手术具备明显个性化，这极大程度增大了手术难度。本研究结果显示，肺野内侧1/3结节RATS组的术中出血量、术后48 h引流量、术后带管天数及切除肺叶所用时间均少于VATS组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示RATS在应对个体差异明显的肺叶切除手术中，术者的操作能够更加游刃有余。此外，因解剖变异使肺叶切除手术在胸腔镜下因胸腔镜术野的局限性，操作器械的不灵活性，使不同术者在应对肺叶变异时采用的方法极具个性化，导致肺叶手术学习周期长且极具经验性，这也促成了肺叶切除术是胸外科长期以来难度较高的手术[13-15]。

综上所述，对于肺野外侧1/3结节，术前行CT引导下穿刺定位可以减少病灶切除的时间，从而减少手术时间，促进患者术后快速康复；对于肺野中间1/3结节和肺野内侧1/3结节，需要行肺段和肺叶切除，RATS时间短、术中出血量少、术后引流量少、术后引流时间短，手术更加安全，相较于VATS有明显的优势。