骨肿瘤病人医院感染影响因素及经济负担分析

宋 明，王书会

1.山东大学护理与康复学院，山东 250012；2.山东大学齐鲁医院

骨肿瘤是指发生在骨骼或附属组织（血管、神经等）的肿瘤。我国原发恶性骨肿瘤发病率为1.44/10万[1],2015 年中国恶性骨肿瘤新发病人为2.8 万例[2]，美国确诊病例约为3 600 例[3]。该病虽然所占比例小，但严重影响病人的生活质量[4]，也是导致肢体残疾的主要原因之一。近年来，随着医疗技术的不断发展和进步，90%的病人可通过保肢手术进行治疗[5]。然而医院感染作为术后常见的并发症，不仅威胁病人的生命健康，延长其住院时间，还会导致医疗资源的浪费，给病人和医院带来相应的经济负担。既往关于骨肿瘤手术病人医院感染经济负担的研究较少，而基于医院视角下的经济负担研究更为缺乏。因此，本研究探讨骨肿瘤病人医院感染的影响因素及给病人和医疗机构带来的经济负担，为医疗机构及卫生部门制定相关政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对 象 选取2016 年1 月1 日—2018 年12 月31 日某三级甲等医院542 例骨肿瘤病人为研究对象。纳入标准：经临床、影像学及病理组织学检查确诊为骨肿瘤；进行骨科手术治疗；住院时间＞48 h。排除标准：院前已存在感染；骨转移瘤；非医嘱离院；临床资料缺失。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法 应用《医院感染诊断标准》(2001)[6]来判定医院感染与非感染病人。边际分析法是经济学中的常见方法，是分析投入与产出关系的方法，已被应用于医院视角下经济负担的评估[7-9]。本研究以边际分析方法计算骨肿瘤病人医院感染给医院带来的经济负担。因边际利润率(marginal profit ratio,M%)不易获得，故参照以往研究[9],假定边际利润率为5%、10%、15%3 个水平，计算不同边际利润率下医疗机构产生的经济负担，M%为边际利润与总收入比值。

1.3 统计学分析 应用SPSS 26.0 进行数据分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间差异用χ2检验或Fisher 检验。对医院感染病人和非感染者进行1∶1 倾向评分匹配（PSM），匹配变量为性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤类型、手术级别、植入物、付费方式。因住院费用和住院天数为非正态分布，所以采用中位数(M)进行统计描述，以Wilcoxon 秩和检验进行组间比较。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响骨肿瘤病人医院感染的单因素分析 本研究共纳入病人542 例，43 例发生了医院感染，感染率为7.93%。单因素分析结果显示，年龄、肿瘤部位、美国麻醉医师协会（ASA）评分≥3 级、围术期输血、机械通气、中心静脉置管、切口引流时间＞7 d、使用激素是骨肿瘤病人医院感染的影响因素（P＜0.05）。见表1。

表1 影响骨肿瘤手术病人医院感染的单因素分析

2.2 影响骨肿瘤病人医院感染的多因素Logistic 回归分析 以是否发生医院感染为因变量，单因素分析有统计学意义的变量纳入多元Logistic 回归分析中。结果显示，ASA≥3 级、切口引流时间＞7 d、使用激素、骨盆肿瘤是骨肿瘤病人医院感染的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 骨肿瘤病人医院感染多因素Logistic 回归分析

2.3 医院感染给骨肿瘤病人带来的经济负担 骨肿瘤病人医院感染组住院费用中位数为77 788.54 元，非医院感染组为43 561.75 元，医院感染导致骨肿瘤病人经济负担为34 226.79 元，差异具有统计学意义（P＜0.05）。医院感染组和非感染组住院日中位数分别为22.50 d 和12.50 d，医院感染延长病人住院日10.00 d，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 医院感染给骨肿瘤病人带来的经济负担（M）

2.4 医院感染给医院带来的经济负担 假定总床日数一定，依据表4 公式计算所有骨肿瘤病人医院感染给医院带来的经济负担。总床日数为7 666 d，医院感染人均医疗费用为57 029.61 元；医院人均医疗收入为2 851.48 元（M%=5%）、5 702.96 元（M%=10%）、8 554.44 元（M%=15%）；医院感染导致的经济损失为18.25 万元（M%=5%）、36.50 万元（M%=10%）、54.75 万元（M%=15%），损失利润比为0.12，损失利润比与感染率系数比值为1.51。见表5。

表4 医院感染导致医院经济负担的计算公式

表5 医院感染给医院带来的经济负担

3 讨论

3.1 骨肿瘤病人医院感染影响因素 医院感染作为全球性的公共卫生问题，越来越引起国内外学者的关注[10-12]。调查发现，骨肿瘤病人医院感染发生率为7.93%，与Trovarelli 等[13]的研究结果相近，但高于沈建伟等[14]的研究，可能是由于医疗机构规模不同、样本量存在差异所导致的。骨肿瘤病人术中需长时间充分暴露切口，增加了细菌感染的风险。此外，切除病变肿瘤后，需对骨缺损的部位进行重建[15]，涉及不同类型的植入物，加之放化疗等因素的影响，骨肿瘤病人容易发生医院感染。

研究发现，ASA≥3 级是骨肿瘤病人医院感染的危险因素。ASA 分级是根据病人术前身体状况和手术风险进行评分，分数越高，病人对手术耐受性越差。而且既往研究表明，较高的ASA 评分是手术部位感染的影响因素[16-17]。而切口引流时间＞7 d 的病人，医院感染风险较高。可能是骨肿瘤手术创伤大，术后渗血渗液较多，会常规放置切口引流管，以此来减少切口张力，减少血肿形成。但如果引流时间过长，操作不当，则会造成细菌逆行感染。因此，术后应保持引流管通畅和切口敷料的清洁干燥，换药时应严格遵守无菌原则。医务人员应注意观察引流液的颜色和性状，以便及时拔除引流管。此外，负压封闭引流技术在临床上逐渐兴起，Shi 等[18-19]研究表明，该引流方式可减少术后感染的发生，希望未来能在临床上进一步推广。研究表明，使用激素的骨肿瘤病人医院感染风险是不使用激素病人的2.609 倍。激素是一把双刃剑，一方面具有快速抗炎、抗休克、缓解疼痛等作用，同时也会抑制宿主免疫细胞的生成，导致病人术后容易发生医院感染。所以，医生在用药时应严格评估病人的适应证，合理使用激素，避免滥用，从而降低病人术后医院感染的发生。此外，本研究发现骨盆肿瘤是医院感染的危险因素。由于手术部位临近肛门，容易受到污染；此外，肿瘤易侵及周围血管与神经，术中切除肿瘤和部分骶神经后，病人容易大便失禁，增加切口感染的风险[20-21]。

3.2 骨肿瘤病人医院感染引起的经济负担 据报道，美国每年因医院感染带来的经济负担为65 亿美元[22],中国每年因医院感染导致的经济负担为15 亿～23 亿美元[23]。当中国医保支付政策逐步迈向单病种付费时，医院感染并未纳入其中，若发生医院感染，超额费用将由医院来承担[24]。因此，有效控制医院感染发生，将医院感染卫生经济评价纳入医院管理中很有必要。研究发现，因医院感染给骨肿瘤手术病人带来的经济负担为34 226.79 元，高于赵进良等[25]对骨科手术部位医院感染经济负担的研究（22 371 元）。分析其原因，可能是由于每个地区经济发展水平存在差异，且病人疾病严重程度不同所致。本研究发现医院感染延长骨肿瘤病人住院时间10.00 d。与贾会学等[26]的研究结果较为一致。

医院感染不仅会增加病人的经济负担，还能降低医院床位周转率，使医疗资源得不到充分、有效的利用，进而影响医院的经济收益[8]。本研究分析了医院感染给医疗机构带来的经济负担。假定总床日数一定的情况下，感染率为0 时医院收治的病人人数大于发生医院感染时收治的人数，说明医院感染延长了病人的住院天数，降低了床位周转率。本研究通过边际分析法发现骨肿瘤手术病人医院感染导致的医院经济损失 为18.25 万 元（M% =5%）、36.50 万 元（M% =10%）、54.75 万元（M%=15%）。损失利润比与感染率系数比值为1.51。根据医院感染率可以推断医疗机构的经济负担比例，如某院医院感染率为10%，因医院感染给医疗机构带来的经济损失约占医院利润的15.1%。

由此可见，骨肿瘤是医院感染的高危人群。临床医务人员应不断强化医院感染防控意识，做好手卫生，规范相关医疗技术操作。同时，开展新的诊疗技术[27-28]以便尽早识别医院感染高危人群。依据本研究计算的损失利润比和感染率系数比值为参考，医院管理者可以评估医院感染给医院带来的经济负担，优化相关的感染控制措施。