不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对老年胸腔镜手术患者术s后镇痛的影响

赵聪 尹泓 李红梅 蔡敏 杨涛 罗亮 易明亮 (成都市第五人民医院麻醉科，四川 成都 611130)

胸腔镜较开胸手术有创伤小、恢复快等优势，目前广泛应用于胸外科〔1〕。但胸腔镜后患者仍存在中度至重度的疼痛〔2〕。术后疼痛不利于老年患者术后康复，且严重或未有效控制的术后疼痛可发展为慢性疼痛，带来不良影响〔3〕。因此对老年患者胸腔镜选择合理有效术后镇痛十分有必要。研究报道，胸椎旁阻滞可有效缓解胸腔镜术后静息及咳嗽状态时的疼痛，减少术后阿片类药物的用量〔4〕。右美托咪定(Dex)作为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其复合罗哌卡因用于成人手术中的神经阻滞或镇痛，可延长阻滞时间，增强术后镇痛效果〔5，6〕。本研究探讨不同剂量Dex复合罗哌卡因胸椎旁阻滞对老年胸腔镜手术患者的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年10月至2019年1月成都市第五人民医院择期行胸腔镜手术且符合纳入标准的患者80例。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，②年龄65～85岁。排除标准：①精神疾病者；②不能配合完成神经阻滞者；③肝、肾功能严重异常者；④凝血功能障碍者；⑤严重心血管并发症者；⑥局部麻醉药过敏者；⑦有慢性疼痛病史者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入患者采用随机数字表法分为4组：不同剂量Dex组(D1～D3组)：胸椎旁阻滞用药分别为Dex 0.25、 0.50、 1.00 μg/kg+0.4%罗哌卡因20 ml；对照(C)组椎旁阻滞用药为0.4%罗哌卡因20 ml，每组20例。各组年龄、性别、体重指数、ASA分级、手术时间、术中瑞芬太尼总量差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2麻醉方法 所有患者常规禁饮禁食，无术前用药。患者入室后建立外周静脉通路，输入乳酸钠林格氏液6～8 ml/kg，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)、无创血压(BP)和脑电双频指数(BIS)，持续面罩吸氧。麻醉诱导前各组均行超声引导下胸椎旁阻滞。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.30 μg/kg、丙泊酚2.00 mg/kg、顺式阿曲库铵0.20 mg/kg，待睫毛反射消失后双腔气管插管，纤支镜定位准确后控制呼吸，双肺通气潮气量(VT)8～10 ml/kg，通气频率12～14次/min；单肺通气VT 6～8 ml/kg，通气频率14～16次/min，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg。术中麻醉维持：丙泊酚以血浆浓度Cp2～4 μg/ml静脉靶控输注，瑞芬太尼以Cp1.5～3.0 ng/ml靶控输注，间断按需给予顺式阿曲库铵，维持BIS 40～50，BP和HR平稳。术后待意识清醒、自主呼吸恢复满意拔除气管导管送入麻醉后监护室。术后均采用静脉自控术后镇痛(PCIA)，配方为舒芬太尼150 μg+托烷司琼5 mg溶入147 ml生理盐水中，持续输注量2 ml/h，单次患者自控镇痛(PCA)剂量2 ml，锁定时间15 min。

1.3椎旁阻滞方法 患者取术侧向上卧位，暴露术侧皮肤，常规消毒铺巾，将无菌凸阵超声探头放置在T4～T5横突间隙水平，斜坡样高回声线状滑动胸膜上方见一高回声条带，即肋横突上韧带。1%盐酸利多卡因局部麻醉后，平面内法引导20 G穿刺针进入由壁层胸膜、横突和肋横突上韧带形成的椎旁间隙。回抽无血、无气后注入不同剂量Dex与0.4%罗哌卡因的混合液或单纯0.4%罗哌卡因20 ml，注药后15 min采用酒精棉棒测试T4～6神经支配范围温度感觉消失为阻滞成功。

1.4观察指标 记录术中瑞芬太尼使用总量及术后2、4、6、12、24、48 h(T1～T6)时间点的静息及咳嗽时的视觉模拟评分(VAS)，术后48 h舒芬太尼总用量、术后PCA按压次数及围术期恶心呕吐、低血压(收缩压<基础值20%)、心动过缓(HR<50次/min)、穿刺部位血肿等不良反应发生情况。VAS标准：0分为完全无痛，10分为剧烈疼痛。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行方差分析、χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1各组术后48 h舒芬太尼总用量及PCA按压次数比较 与C组比较，D1～3组术后48 h舒芬太尼总用量及PCA按压次数均减少，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 各组术后48 h舒芬太尼总用量及PCA按压次数比较

2.2各组术后静息及咳嗽时VAS比较 与C组比较，D1～D3组T4～T6静息时及T3～T6咳嗽时VAS均显著减低(均P<0.05)。与D1组比较，D2、D3组术后T5～T6咳嗽时VAS显著减低(均P<0.05)，见表3。

表3 各组术后各时点静息及咳嗽时的VAS比较

2.3各组不良反应发生情况比较 各组均未出现穿刺部位血肿，均未出现对侧阻滞。与C组相比，D1～D3组恶心呕吐发生率减少；D3组低血压发生率多于其他3组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表4。

表4 各组不良反应发生情况比较〔n(%),n=20〕

3 讨 论

胸科手术疼痛刺激大，严重的术后疼痛抑制患者呼吸及咳嗽动力，增加了老年患者术后呼吸及心血管系统并发症的风险〔7〕。术后患者静脉自控镇痛可用于术后镇痛，但静脉阿片类镇痛药物的使用对患者特别是老年患者可能带来恶心呕吐、呼吸抑制等风险。椎旁阻滞因其安全性和有效性目前已广泛应用于胸科手术〔8〕。相比于硬膜外阻滞，椎旁阻滞不良反应发生率较少〔9〕。

Dex作为一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可混合局部麻醉药用于外神经阻滞，使阻滞起效时间缩短且阻滞持续时间延长〔10〕。1.00 μg/kg Dex复合0.25%～0.75%罗哌卡因椎旁阻滞可延长术后镇痛时长〔11〕。研究报道，1.00 μg/kg Dex复合0.375%罗哌卡因20 ml用于老年胸椎旁阻滞效果满意〔12〕。研究报道，0.10 μg/kg Dex复合0.5%罗哌卡因15 ml用于老年胸椎旁阻滞可延长术后镇痛效果〔13〕，因此Dex作为佐剂在老年胸椎旁阻滞的适宜剂量值得关注。本研究结果表明Dex可增强罗哌卡因椎旁阻滞镇痛效果，且随着剂量增加，镇痛效果延长显著，可满足术后48 h镇痛。

在安全性方面，本研究采取超声引导下平面内进针技术行单次椎旁阻滞，确保阻滞效果，所有患者阻滞满意，无穿刺相关不良事件。与C组比较，D1～D3组恶心呕吐发生率显著减少，可能与镇痛效果较好，追加静脉阿片类药物量减少有关。与C组及D1、D2组比较，D3组围术期低血压发生率增高，经适当补液和给予升压药处理后好转，可能与Dex作用于 α2肾上腺素能受体导致交感张力降低有关。

综上，0.25～1.00 μg/kg Dex混合罗哌卡因胸椎旁阻滞可用于老年胸腔镜手术，延长术后镇痛时间，减少术后静脉阿片类药物用量，减少术后恶心呕吐发生，0.50 μg/kg Dex配伍0.4%罗哌卡因20 ml胸椎旁阻滞较佳。