针灸辅助治疗急性感觉神经病1 例

王迷娜 刘 璐 李 彬

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，北京 100010

吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）为一组与免疫相关的急性炎性周围神经病[1-2]。其中急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP）最为常见，被称为经典型GBS[3]。仅累及感觉纤维的GBS 相对罕见[4-6]，1958 年Wartenberg 提出了感觉性吉兰-巴雷综合征的概念[7]。2019 年，中国吉兰-巴雷综合征诊治指南将以感觉神经受累为主的GBS 定义为急性感觉神经病[8]，其临床特征为急性起病，症状在数天或数周之内达到高峰，表现为对称性肢体感觉异常，常有神经电生理检查提示感觉神经脱髓鞘损害，可有脑脊液蛋白-细胞分离现象[9]。西医治疗以免疫治疗、营养神经、康复治疗、一般支持、激素冲击等为主[8,10]。本文报道1 例较为罕见的急性感觉神经病患者，经激素冲击治疗和分阶段针灸治疗后其受累神经得到较好恢复。

1 病例资料

患者，男，61 岁，主因“突发四肢麻木1 d”于2017 年1 月18 日入住北京中医医院神经内科病房。患者1 d 前无明显诱因突发四肢麻木，自觉肿胀，行动迟缓，乏力气短，时有心烦起急，无头晕头痛，无恶心呕吐，无言语不利，无意识障碍，无躯体束带感及尿便障碍，纳可，大便二日一行，偏干。既往高血压、冠心病、反流性食管炎病史，个人史无特殊，否认家族中有类似疾病患者。入院查体可见C3 以下浅感觉消失，四肢腱反射减退，四肢肌力Ⅳ+级，双侧病理征阴性，其余专科查体无特殊。中医舌脉可见：舌暗红，苔黄，脉细涩。

入院后查血尿便常规、生化、血糖等未见异常；腰椎穿刺测脑脊液压力为250 mm H2O（1 mm H2O=0.0098 kPa），微混，脑脊液细胞总数计数：2080×106/L（0～8×106/L），氯化物：119.2 mmol/L（120～132 mmol/L），葡萄糖：4.23 mmol/L（2.5～4.5 mmol/L），蛋白定量：329.0 mg/L（150～400 mg/L）；血清及脑脊液TORCH（弓形虫、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹1、2 型病毒）抗体：巨细胞病毒IgG 抗体、单纯疱疹病毒1 型IgG 抗体阳性；头CT、胸CT、头核磁、颈椎核磁等均未见明显异常。肌电图检查（2017 年1 月20 日）提示：双正中神经、双尺神经、双胫神经、双腓总神经运动传导速度及波幅在正常范围内（表1）；双正中神经Ⅲ指、双尺神经、左胫神经、双腓总神经感觉神经动作电位（sensory nerve action potential，SNAP）未测出，双正中神经Ⅰ指SNAP波幅明显降低；双胫神经H 反射潜伏期延长；双正中神经、右胫神经F 波潜伏期正常（表2）。

结合患者临床表现及辅助检查结果，西医诊断为急性感觉性神经病。中医诊断目前未有相应病名，根据主要症状诊断为麻木，辨证为气虚瘀热证。因患者拒绝接受免疫球蛋白治疗和血浆置换治疗，故西医治疗以激素冲击及营养神经为主。2017 年1 月20 日予静点甲波尼龙1000 mg/d，使用3 d 后，于1 月23 日改为500 mg/d 静点，使用3 d 后，于1 月26 日改为240 mg/d 静点，使用3 d 后，于1 月29 日改为口服泼尼松60 mg/d，该剂量口服1 周后改为口服30 mg/d，1 个月后减停。同时以甲钴胺营养神经。中医治疗：患者本虚标实，虽气虚为其本，但急性起病，热象明显，所谓“急则治其标”，此时以清热化瘀为主，活血泻热除邪为要，取膈俞点刺放血，十宣点刺放血，放血量不宜大，每个穴位5 滴左右，每周3 次。针刺取曲池、合谷、内庭、血海、行间以清热化瘀，行气通络为主，用泻法，1 次/d，每次留针30 min。患者于2017 年2 月8 日自觉四肢麻木明显缓解，四肢肿胀及乏力也明显减轻，办理出院。出院1 月余症状逐渐加重，于2017 年3 月1 日再次住院，感觉异常，除四肢外还逐渐蔓延至头面及后项部，伴四肢关节酸胀疼痛，四肢腱反射消失，乏力明显，自汗出，四肢远端凉，纳可，大便溏，舌暗红，苔薄白，脉沉细。肌电图检查（2017 年3 月1日）提示：双正中神经、双尺神经、双胫神经、双腓总神经运动传导速度及波幅在正常范围内（表1）；双正中神经Ⅲ指、双尺神经、双胫神经、双腓总神经SNAP 未测出，双正中神经Ⅰ指SNAP 波幅明显降低；右胫神经H 反射潜伏期延长；右正中神经、左胫神经F 波潜伏期延长（表2）。患者病情复发时，非急性起病，且伴有乏力、自汗、四肢远端凉、大便溏、苔薄白、脉沉细等气虚、阳虚的表现，故以补气温阳为主，兼以活血化瘀，气足则瘀易去，瘀去气自通，荣卫流行畅通则麻木自消。予针刺“补中益气针刺方”加减：百会、曲池、合谷、太渊、中脘、气海、关元、足三里、三阴交，太冲。其中百会、太渊、中脘、气海、关元、足三里、三阴交用补法，曲池、合谷、太冲用泻法。1 次/d，每次留针30 min。背部大椎、至阳、命门、脾俞施艾条灸，每次30 min，隔日1 次。经14 d 治疗后，患者诉四肢麻木及头面、后项部麻木较前明显减轻，四肢关节酸痛完全缓解，偶有乏力；便溏好转，办理出院。出院后3 个月随访，患者诉四肢偶觉麻木，劳累时加重，余无不适。肌电图检查（2017 年5 月31 日）提示：双正中神经、双尺神经、双胫神经、双腓总神经运动传导速度及波幅在正常范围内（表1）；左正中神经Ⅲ指、左尺神经、双胫神经、双腓总神经SNAP 未测出，双正中神经Ⅰ指、右正中神经Ⅲ指SNAP 波幅降低，其余未见异常；右胫神经H反射潜伏期延长，左胫神经H 反射潜伏期未见异常；右胫神经F 波潜伏期延长，双正中神经、左尺神经、左胫神经F 波潜伏期正常（表2）。

表1 运动神经肌电图结果

表2 感觉神经肌电图结果

2 讨论

本文报道1 例急性感觉神经病患者，表现为急性起病，进行性加重，临床特征以广泛对称性四肢麻木为主，神经查体可见C3 水平以下浅感觉消失，四肢腱反射减低，继而消失，四肢肌力轻度减低，其神经电生理可见感觉神经传导速度减慢或消失，感觉神经动作电位波幅明显下降或消失，符合2019 年中国吉兰-巴雷综合征诊治指南中急性感觉神经病诊断标准。类似病例国内外鲜有报道，Uncini 等[11]根据受累纤维的大小和可能的原发损伤部位，初步将急性感觉神经病分为三种亚型：急性感觉性脱髓鞘性多发性神经病、急性感觉性大纤维神经病、急性感觉性小纤维神经病变。三种亚型都以肢体感觉异常为主要表现，可具有前驱感染症状，急性感觉性脱髓鞘性多发性神经病和急性感觉性大纤维神经病在感觉异常基础上还具有共济失调表现。此外，急性感觉性脱髓鞘性多发性神经病肌电图可见运动传导速度及波幅减慢。本研究所报道的病例同时具有Uncini 等[11]提出的三种亚型的部分特征，因此无法单纯归类为某一类型。

GBS 的治疗除一般治疗（心电监护、营养支持、呼吸道管理、对症治疗）、营养神经及康复治疗外，对于发病2 周以内病情较重的患者应尽快给予免疫球蛋白或血浆置换疗法[8,12-13]。本患者拒绝免疫球蛋白治疗及血浆置换治疗，故在急性期应用糖皮质激素减轻神经根水肿，缓解其不适症状。患者应用激素1 月余症状加重，故激素治疗对本患者无明显疗效，事实上，糖皮质激素对于GBS 的疗效一直存在着较大争议，国外多项临床试验结果均显示单独应用糖皮质激素治疗GBS 无明确疗效[14-16]。而近年来，针灸被证实能有效治疗机体感觉障碍及GBS[17]。孙阁等[18]发现腕踝针配合常规针刺治疗对中风后偏身感觉障碍的肢体感觉障碍总积分、浅感觉及皮层觉积分均有改善。杨常青等[19]使用针灸配合康复训练治疗GBS 的效果显著，可有效调节患者的免疫功能，帮助修复其受损神经。

急性感觉神经病的主要症状是感觉障碍，肢体麻木，“麻木”源于《黄帝内经》中关于“不仁”的论述，其作为医学术语，最早出现在《针灸甲乙经》中[20-21]。“麻”指肌肤如蚁走感或触电感，“木”指皮肉不仁如木厚之感，二者相合指机体感觉障碍或异常。麻木的病因病机可概括为“风”“虚”“瘀”“痰”[22-23]。本患者既往高血压、冠心病、反流性食管炎病史多年，是虚和瘀所致，又久病耗气，中气亏虚，生化不足，《黄帝内经》曰：“卫气不行，则不仁，荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚则不仁且不用也。”气虚推动无力而致血瘀，瘀血停滞，新血不生，肌肤失养，麻木自生。此患者急性起病，突发四肢麻木，兼有心烦起急，大便偏干，舌苔黄，瘀热象明显，又瘀久不通导致热盛，热盛则进一步耗气，所谓“壮火食气”。综观其症、舌、脉，故辨证为气虚瘀热证，病机为本虚标实。

本病国内报道仅见2 例[24-25]，1 例[25]为急性感觉神经病伴单侧周围性面瘫，患者以腰骶疼痛伴四肢麻木为主要表现，左侧面部发僵，左侧额纹变浅，示齿口角右偏。另1 例[24]为急性感觉共济失调神经病，患者以四肢感觉异常伴持物不稳为主要表现，双下肢麻木、疼痛，有足底烧灼感和足面肿胀感，可独立行走，但行走速度缓慢并有踩棉花感；右前臂内侧麻木、胀痛伴烧灼感，平卧位用力伸肘时加重，伴右手持物不稳和书写不能。虽此2 例患者的临床表现与本研究所报道的略有不同，但均以肢体感觉异常为主要表现，无明显肢体力弱，运动功能无明显异常，肌电图均提示仅感觉神经受累，故均属于急性感觉神经病范畴。不同之处在于此前2 例患者均采用西医治疗，并未涉及如针刺、中药、艾灸等中医疗法，本研究报道了采用针灸疗法辅助治疗急性感觉神经病，患者临床症状明显改善，肌电图提示其受损神经得到良好恢复，可为日后临床诊疗此病提供借鉴。

综上，本研究报道1 例较为罕见急性感觉神经病，患者出现广泛对称性四肢麻木，自觉肿胀，行动迟缓，乏力气短；C3 水平以下浅感觉消失，四肢腱反射减低，继而消失，四肢肌力轻度减低；肌电图示感觉神经动作电位波幅明显下降或消失。经激素冲击治疗和清热化瘀及益气化瘀两个阶段的针灸治疗后患者症状明显改善，可为日后临床治疗提供借鉴。