多学科协作联合精益管理方法在肾病患者血液透析感染管理中的应用

侯珂君 祁永芬 张凤琴 马 岩

青海省第五人民医院院感科，青海西宁 810007

肾病可指代发生于肾脏的各类疾病，患者处于病程早期时可无具体症状[1]。临床治疗慢性肾功能衰竭患者多用血液透析，血液透析可清除患者体内废物、代谢物，代替肾脏功能[2-4]。长期血液透析易引发体内钙磷代谢紊乱，造成免疫力下降，影响疗效[5]。对于血液透析肾病患者，提高临床管理治疗，改善护理模式对保障患者机体健康有重要意义。有学者提出，精益管理模式可提高慢性疾病临床疗效，多学科协作护理方式可显著改善术后患者炎症反应[6-7]。基于此，笔者结合自身临床经验，对多学科协作联合精益管理方法作用进行探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取青海省第五人民医院2019 年4 月至2021 年3 月定期行血液透析肾病患者90 例为研究对象，根据随机数字表法将其分为观察组（45 例）、对照组（45 例）。观察组男28 例，女17 例；年龄44～53 岁，平均（48.62±3.79）岁；透析频率2 次/周；透析年限1～2 年，平均（1.67±0.32）年。对照组男27 例，女18 例；年龄46～52 岁，平均（47.97±3.71）岁；透析频率3 次/周；透析年限1～2 年，平均（1.57±0.49）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会获批后实施（伦理批号：LWSL-202101）。

1.2 诊断标准

以《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[8]为导向拟定：①乏力、恶心症状，食欲低下。存在血尿、蛋白尿，有水肿现象，可见眼睑或面部皮肤肿胀，下肢按压凹陷；②尿蛋白＞3.5 g/d、50 mg（kg·d）或血浆白蛋白＜30 g/L、尿蛋白排泄率＞28 mg/d、尿蛋白肌酐比值＞28 mg/g；③影像学所见结构异常，肾脏肿大、三维度经线增大，超声提示肾脏回声降低。B 超提示肾脏畸形，如重复肾等。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：①与上述诊断标准吻合，确诊肾病；②入院前接受10 周规律血液透析治疗且每次透析时间≥4 h；③预计生存期≥6 个月；④对本研究无异议，已签署同意书。排除标准：①有肾脏移植史、存在恶性肿瘤或处于急性传染病发病期；②合并严重高血压、心脑血管疾病；③违背单一原则，存在其他管理方法干预（如多元化连续干预等）影响实验效果。

1.4 干预方法

对照组予传统常规肾病患者血液透析管理，含症状管理、用药管理等。观察组参照精益管理理念于常规肾病血液透析管理基础上行多学科协作联合精益管理方法。包括：①组建多学科管理小组，按照自愿方式报名，选经验丰富透析科专业医生、护士、心理学医师、工程师等多学科医务人员。参照医务人员能力将小组成员分为8 组，每组≥3 人。护士长、科室主任、经验丰富专科护士、特长医师担任组长。8 个小组负责方向含患者基本护理、患者透析、管道通路、营养小、并发症、急性肾病、工程处理、心理小。确保血液透析肾病患者医疗资源共享、小组成员高效合作。②进行专业培训，制订管理方案。组织小组成员行定期专业知识培训，提升组内医务人员技能水平与专业素养，改善患者血液透析治疗过程中不良事件发生率。培训内容含血液透析指标评价、患者临床情况应对标准、营养与心理、风险与预防措施、物料管理与处置等。据培训内容设定考核标准，小组负责人统筹组内成员培训情况。专科医师予明确诊断，关注患者治疗过程中临床指标变化；营养学家行营养指导，据不同病程患者定制个性化营养方案；基础护理小组密切监测患者体征指标，准备不良事件处置预案；定时排查患者心理状态，提高患者认知水平，增强社会归属感。③评估管理质量，按照患者临床需求以及诊断治疗指南制订评估标准。如管道通路组以血管通路类型、数量为主设定评价指标；并发症组评价指标以并发症发生率及处理情况设定。各小组均行每月工作质量评估，将评估数据进行汇总、复盘。召开全体会议，共同探讨管理重点、难点，提升管理质量，提出改进方案。两组均干预6 个月

1.5 观察指标

①临床疗效，显效为症状完全消失，尿蛋白排泄率下降至正常范围；有效指干预后症状有所改善，尿蛋白排泄率显著降低；无效指症状无上述改善变化甚至存在加重；②生理指标，测量干预前后收缩压（systolic blood pressure，SBP）、舒张压（diastolic blood pressure，DBP）、血红蛋白（hemoglobin，HGB）、白蛋白（albumin，ALB），判断其变化情况；③生存状态，依据美国简化舒适度量表[9]自拟生存状态调查问卷，Cronbach’s α系数为0.893。包括心理状态、躯体恢复情况、社会状态3 个方面，每项最高得分100 分。④并发症发生率，含钙磷代谢紊乱、感染、裂管、出血、低血压、瘘血栓堵塞。⑤满意度，自拟满意度评分表，Cronbach’s α 系数为0.896。含基本护理能力、透析效率、管道通路处理能力、营养支持护理、并发症护理、急性病情护理、工程处理、心理护理8 项内容，单项≤10 分，总分≤80 分，得分＞65 分为满意，50～65 分为一般满意，＜50 分为不满意[10]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组干预后临床疗效比较（例）

2.2 两组干预前后生理指标比较

干预前，两组生理指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），干预后，两组SBP 指标较治疗前降低，观察组DBP、HGB、ALB 较治疗前升高，且观察组SBP低于对照组，DBP、HGB、ALB 高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后生理指标比较（）

表2 两组干预前后生理指标比较（）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HGB：血红蛋白；ALB：白蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

2.3 两组干预前后生存状态比较

干预前，两组生存状态比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），干预后，两组心理状态、躯体恢复情况、社会状态评分较干预前升高，且观察组心理状态、躯体恢复情况、社会状态评分高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后生存状态比较（分，）

表3 两组干预前后生存状态比较（分，）

注 t1、P1 为两组干预前比较；t2、P2 为两组干预后比较

2.4 两组并发症总发生率比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症总发生率比较

2.5 两组满意度比较

观察组满意度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组满意度比较（例）

3 讨论

血液透析又可称人工肾，作为治疗肾病、代替肾功能的主要手段，血液透析可模拟正常肾小球过滤原理，将机体血液中毒性物质清除的功效[11-15]。多数肾病患者在透析时，因操作透析机不及时、失误甚至故障，或长期透析导致有效血容量减少，超滤过多，血管收缩显著降低[16-17]，引发透析失衡综合征、低血压等，加快肾脏萎缩速度，使其完全丧失基本功能[18-19]。因此，如何有效调控患者在实施血液透析过程中产生的不良情况、降低并发症发生概率、提升治疗效率成为医务工作者探讨的重要课题。本研究从透析管理方法入手，将护理人员分为基本护理组、患者透析组、管道通路组、营养小组、并发症组、急性肾病组、工程处理组、心理小组。确保血液透析肾病患者医疗资源共享与小组成员高效合作，达成患者透析全程保障。

王浩蓉[20]对60 例糖尿病肾病血液透析患者进行研究，发现当对患者进行循证式督导护理干预时，患者治疗有效率得到显著提升。这提示有效护理管理干预可提升肾病患者整体治疗有效率[21-22]。随着医疗水平不断发展，医疗护理、管理理念与质量逐步提高，有效管理干预开始应用至各类疾病治疗过程中[23-24]。多学科协作联合精益管理通过对多个学科医务工作人员进行集结，紧贴精益管理理念，实现医疗资源统筹调配，可为患者提供更全面、规范的干预[25-26]。目前将该理念与肾病血液透析结合案例较少，基于此，本研究着力于将多学科协作联合精益管理方法运用至血液透析肾病患者治疗中，结果显示观察组患者临床疗效显著提高，同时患者生理指标如SBS、DBP 等得到明显改善。这主要因为多学科协作结合精益护理遵循职责明确与不断改进理念，每月进行工作评估并不断调整、改善干预方案，可大幅提高治疗效率、质量[27-28]。

本研究中，对照组生理指标DBP、HGB 干预前后比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），可能是研究纳入样本较少，且整体观察时间较短，临床数据稳定性欠佳，需有长期、大样本研究予以证实。

综上所述，多学科协作结合精益护理管理方式与传统常规肾病血液透析管理比较，不但增强了各科室之间合作与互动性，还可显著改善患者血液透析时发生的不良事件，提高治疗效果。