重庆市传染病领域公共卫生服务公平性研究

彭 杨，郝 模，李程跃，周庆誉，蒲 川，4，张维斌

(1.重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆 400016；2.医学与社会发展研究中心，重庆 400016；3.复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032；4.健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海 200032；5.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014)

卫生服务公平性是指每个社会成员不论其职业、收入等都能同等获得自身所需的预防、医疗、保健或康复的卫生服务[1]。2009年我国开始实施新一轮医疗卫生体制改革，新医改10年以来，尽管我国医疗卫生体制各方面体系均有不同层次的改善和提升，但卫生服务体系发展不充分不平衡问题仍较为突出，无法充分有效地适应现阶段居民的健康需要[2]。有研究[3]指出，公平与效率是衡量改革效果的重要标准，一项好的改革政策应该具备提高效率和保证公平2个特征。重庆市作为我国中西部地区唯一的直辖市，拥有着“大城市、大农村以及大库区”的独特结构[4]，且各区县之间经济发展水平差距较大[5]，卫生服务不公平现象较为突出。本研究以重庆市为研究对象，运用《适宜公共卫生体系的定量标准》[6]中的量化方法，基于文献评价法，针对传染病领域所提供的公共卫生服务公平性进行研究，分析公共卫生服务公平性对健康结果的影响，并探讨提升卫生服务公平性的重要意义。

1 传染病领域问题的界定

项目组在前期将两类错误控制在1%进行系统抽样，借鉴边界分析思路并结合多重论证[7]，将传染性疾病与感染的预防控制领域[8](简称传染病预防控制领域)定义为各类由病原体引起，能够在人与人之间、人与动物之间相互传播的疾病，该领域共包含102项任务。根据世界卫生组织及代表性国家的实践判断，以及技术和干预特点将传染病预防控制领域划分为5个类型，分别是常见传染病类型、疫苗可预防传染病类型、新发传染病类型、医源性感染类型及其他传染病类型。此外，传染性疾病与感染的预防控制领域中，部分任务在类型上存在交叉。这些疾病的影响范围和波及人群广，既作为常见传染病受到关注，又可以通过强化免疫接种来加以预防和控制。因而，此类交叉设置有益无害，利于多角度去进行预防控制。评价一个地区公共卫生服务的公平程度，可以从资源分配的公平性、服务利用的公平性、服务筹资的公平性以及健康结果的公平性等角度进行。考虑到不同地区针对公共卫生服务公平性的评价没有统一的测算指标与标准，该部分的分析主要以文献分析方式进行。

2 资料与方法

2.1 资料来源

本研究运用检索式：(重庆(渝)/各区县名称+传染/传染病/传染性疾病/五领域传染病102项任务+公平+公平性+均等+平等+公平可及+流动人口+城乡)在中国知网(CNKI)数据库进行检索，采用边界分析方法[9]穷尽，即当搜索的相关文献不能解答要解决的问题时，表明搜索文献的过程宣告结束。考虑到时效性，时间范围设定为被评价年份往前推5年的所有文献，通过系统收集共获得重庆市传染病领域卫生服务公平性的相关文献196篇。研究所用重庆市健康结果为甲乙类法定传染病发病率，数据来源于2004-2020年国家统计局。

2.2 研究方法

2.2.1 卫生服务公平程度量化方法

本研究基于文献分析对传染病领域公共卫生服务公平性严重程度进行量化评分，通过课题组的计算公式评价重庆市传染病领域公共卫生服务公平性现状。通过系统收集重庆市涉及传染病预防控制服务公平性研究的相关文献196篇，判断文献中提及的“服务资源分配的公平性”“服务利用的公平性”“服务筹资的公平性”“健康结果的公平性”等问题的严重程度。采用“五分度评分法”[10]半定量评价公共卫生服务公平性；“0”不存在问题(卫生服务公平)，“1”不严重，“2”较不严重，“3”中等严重，“4”较严重，“5”非常严重(卫生服务非常不公平)。按照上述评判方式，对所有提及传染病领域卫生服务公平程度的文献依次赋分。根据每篇文献的赋分结果，计算卫生服务公平的严重程度评分。考虑到文献的质量会影响问题严重程度评分的可信度，课题组从文献研究的规范、研究者的权威程度、论述特定问题时涉及的范围3个方面对文献的整体的可信度进行了判断。纳入的文献为整体可信度达到要求，则认为文献得出的严重程度是可信的；对整体的可信度较低的文献，剔除后再次计算问题的严重程度评分。问题严重程度评分的计算公式如下：

S为平均严重程度评分，i为提及单个问题的某篇文献，n为提及单个问题的文献数量，v为某篇文献描述的问题严重程度分值。将传染病领域卫生服务严重程度评分进行转化，计算得到卫生服务公平程度，具体计算公式如下：

2.2.2 统计分析方法

所有资料使用 Excel 2016 进行摘录、整理并建立数据库，运用SPSS 25.0进行数据分析处理，运用Speraman 相关方法、线性回归方法分析重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度与传染病发病率的关系。

3 结果

3.1 重庆市传染病领域卫生服务公平程度基本情况

重庆市传染病领域卫生服务公平程度总体上从2004年的23.3%增至2020年的40.0%，卫生服务的公平性严重评分也呈波动下降趋势，从3.83分降至3.00分。2009年国家开始实施新一轮医药卫生体制改革，提出全面加强公共卫生服务体系建设和促进基本公共卫生服务均等化的目标。研究结果显示，公共卫生服务的公平程度以及严重评分从2009年起，在接下来的几年均处于小幅度的波动状态，提示国家卫生体制的改革对卫生服务的公平性具有一定的影响。但该领域卫生服务的不公平程度总体仍处于较低水平，表明传染病领域公共卫生服务不公平问题目前仍比较严重。见表1、图1。

表1 2004-2020年重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度

图1 重庆市公共卫生服务公平性与传染病发病率趋势变化图

3.2 公共卫生服务公平程度与健康结果的相关及回归分析

Spearman相关分析结果显示，重庆市公共卫生服务公平程度与传染病发病率呈负相关关系(P<0.05)，相关系数为-0.593。回归分析结果显示，重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度对传染病发病率变化有负向影响(P<0.05)，卫生服务公平程度对传染病发病率变化的解释度为29.2%。以上统计分析结果提示，公共卫生服务的公平程度的提升，有利于降低传染病发病率。

4 讨论

4.1 重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度有所改善

公共卫生服务是政府为满足居民健康需求而提供的预防保健服务，建立一个全面覆盖、公平可及的公共卫生服务体系对提升国民健康水平、促进社会和谐至关重要[7]。2003年SARS疫情暴发以后，我国公共卫生体系得到重视和发展，并逐步完善，公共卫生服务水平显著提高[11，12]。2009 年出台的《深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，对建设优质高效公共卫生服务体系提出了更高要求，可见国家对公共卫生服务体系建设的高度重视，而对政府部门提供的公共卫生服务进行全面客观的考核评价，有利于发现和解决公共卫生服务项目中存在的问题，从而保障政府稳步地推进公共卫生服务落实。

自2009年启动新一轮深化医药卫生体制改革以来，重庆市政府积极响应国家政策的实施意见，促进基本公共卫生服务逐步均等化被纳入重点改革，其响应效果也初见成效。由本研究结果可见，新医改以来，重庆市传染病领域公共卫生服务的公平程度整体呈上升趋势，2020年不公平严重程度评分为3.0分，已接近较不严重(2.0～3.0)的评分区间，表明不公平问题有所好转。

4.2 重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度仍处于较低水平

研究结果显示，重庆市传染病领域公共卫生服务公平程度在2020年仅达到40%，公共卫生服务公平的严重评分由3.83降至3.00分，虽呈下降趋势但整体仍处于中等严重的区间，变化幅度较小，提示重庆市在传染病领域的公共卫生服务公平性仍有欠缺，董丽晶[13]等学者的研究表明，重庆在全国的基本公共卫生服务中，存在着财政和人力资源不足等问题，根据卫生系统宏观模型[9]，资源是卫生系统重要的组成部分，而人力资源是开展公共卫生工作的第一资源，会对卫生服务公平性产生影响[14]。因此，政府及相关部门需加强支持和干预，完善传染病领域各项卫生服务，提高服务的公平性和可及性。

4.3 基于文献分析评价某领域公共卫生服务公平性的方法是可行的

目前国内学者大多关注公共卫生服务绩效评价、公共卫生服务需求与利用以及公共卫生服务均等化等研究，鲜有基于文献分析，并通过量化评分来评价卫生服务公平性的研究，对传染病领域的相关研究更为少见。本研究结果提示，通过文献分析与其他通过数据指标分析公平性的结论基本一致，说明通过该方法来评价某领域或某地区的服务公平性是可行的。同时，该课题组下其他学者的研究表明，基于文献分析进行评价的可及性高、可操作性强，并且基于多篇涉及公平性严重程度评价的文献进行综合判断，其结果相对客观公正，不受某些利益团体的影响，可进一步拓展应用于其他城市及其他领域服务公平性的比较[10]。

4.4 加强传染病防控和公共卫生服务体系建设任重道远

我国是拥有14亿人口的大国，实现全民健康是一项艰巨而伟大的工程，而新发传染病、输入性传染病等仍威胁着人民健康，传染病防控仍是我国公共卫生体系建设的重点任务，关系着人民健康、社会稳定与经济发展[15]。2009年我国开始新一轮的医药卫生体制改革，提出到2020年要普遍建立比较完善的公共卫生服务体系的目标。本研究结果表明，重庆市2020年的公共卫生服务公平程度仍处于较低水平，有待进一步完善和优化公共卫生服务相关政策，提高卫生服务的公平性，改善卫生服务不公平问题，加快重庆市传染病防控体系和公共卫生服务体系的建设和发展。