我国医疗保障基金监管现状研究

王斌斌，肖锦铖

(安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032)

据统计，2020年我国参保人群突破13.61亿人，参保率长年稳定在95%以上[1]。随着医保基金和参保规模的持续增长，欺诈骗保是伴随我国现代医疗卫生保险领域发展产生的新问题，提示在现行的医疗保障体系中，需加强医保基金监管的重要性。2018年，国家医保局成立，负责全国范围内的医疗保障领域事务性工作，内设基金监管司，主要职能包括拟定医保法规、建立健全综合监管、社会监督和规范医保经办业务等[2]。从国家医保局的成立到全民医保实施，医保基金的监管成为了医疗体制改革下一步要重点关注的一个问题。但当前的医保基金监管过程中存在许多的乱象与问题，医保基金监管机制尚有待改进与完善的空间[3]。

1 医保基金监管基本情况

1.1 医保监管背景

社会医疗保险制度起源于欧洲，十九世纪末，德国颁布了《疾病保险法》《意外伤害保险法》和《伤残老年人保险法》等法律法规，率先建立社会医疗保险制度，医疗保险制度逐步在全世界发展起来[4]。2020年，我国医保基金总收入24,846亿元，比上年增长1.7%，占当年GDP比重约为2.4%；基金总支出21,032亿元，比上年增长0.9%[1]。医保基金的支付压力随着参保人群医疗费用支出快速增长，加强医保基金监管刻不容缓。

国家医保局成立之初便将打击欺诈骗保列为医保基金监管的重点工作之一。以2020年医疗保障基金监管情况为例，全年共计查处违法违规医药机构40.1万家、参保人员2.61万人，全年共追回资金223.1亿元[1]。在保障医保基金平稳安全运行和提升基金使用效率的同时，确保医保基金高质量可持续发展成为我国“十四五”时期医疗保障工作的关键环节。

1.2 我国医保基金监管历程

我国基本医疗保险制度和医保基金监管已历经20余年。最初的基本医疗保险是归属于社会保险的一部分，由社会保险行政部门及所属社会保险经办机构具体实施，医保的监管工作重点是保障新的医保制度顺利实施和运行，医保基金的监管尚未得到有力实施。前期医保基金监管主要由社会保障部门主管，财政、审计部门协同配合。社会保障部门下属的医疗保险事务管理中心，负责医保基金管理和结算等事务性工作[5]。

2009年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，标志着我国医疗保障制度建设的快速发展，医保基金监管体系从初建、发展到逐步完善[6]。2009年新医改以来，国家逐步出台医保基金内部控制、审计监督、社会监督等机制，着重发挥社会监督、新闻媒体舆论的力量。

随着2018年新一轮的机构改革，为了打破医疗保障基金监管碎片化的格局，国家组建国家医疗保障局，整合原卫计委、人社部、民政部和发改委相应的职能职责，承担全国范围内医疗保障领域的监督管理工作[7]。

2019年6月，国家医保局出台《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)，启动医保基金监管方式创新试点，加快建设基金监管长效机制[8]。加强医保基金监管是国家医保局工作的重点，也是难点。

2020年出台的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》中指出，要依法合法合规监管，兼顾公平公正原则，开创政府与社会基金监管新格局[9]。将基金监管能力与绩效管理、改革创新相结合[10]。两个《意见》的出台，对加强医保基金监管理论研究与实践探索创新提出了新的命题。

1.3 医保基金监管面临的环境变化

1.3.1 群众就医需求释放较快

医疗保障事业的发展和医保政策的推进，释放了部分群众的就医需求，特别是激发了贫困人口的医疗需求[11]。同时，部分地区没有兼顾“适度保障”的原则，医疗保障政策过于宽松，群众就医“门槛”低，造成筹资水平与待遇水平相差较大，医保基金供需平衡压力大。

1.3.2 人口老龄化的增长

截至2019年末，我国60周岁及以上人口达到25,388万人，占总人口的18.1%[12]，预计到2025年，我国老年人口将突破3亿人。老年人住院及日常的医疗保险使用比例较大，医保比例系数上升，这意味着在较长的时间范围内，医保基金支出将保持较快增长。

1.3.3 医保监管重点的转变

2020年出台的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，完善医保对医疗服务行为的监控机制，医务人员、医疗费用和医疗服务绩效双控将成为下一步监管对象和监管重点[10]。医保基金监管重点的转移，对当前的组织机构和人员职能提出了新的变化，面临的改革任务也比较艰巨。

1.3.4 信息化时代对监管提出了更高的要求

据调查，2018年各个地区的医保基金监管查处的案件中，大部分都是传统低级骗保，如串换药品耗材、挂床住院等。在信息化发展背景下，部分依靠新技术产生的新型欺诈骗保行为的发生率也有所上升，为医保基金监管工作带来了新的挑战[11]。

2 医保基金监管现状

2.1 监管的方式

2.1.1 日常监管

日常监管主要通过专项治理行动、日常巡查、双随机检查、约谈整改等方式，对定点医疗机构实行监管。国家医保局成立以来，每年常态化开展全国范围内的打击欺诈骗保专项治理行动。厦门市医保部门在医保基金日常监管中，与卫健、公安、市场监管等部门建立协同监管合作机制，就整合信息资源、实现数据贡献、建立医保违法违规情况通报等方面，签署协同监管备忘录，不定期开展部门间联合监管行动[13]。日常监管主要处理手段包括追回医保基金、处理定点医药机构和参保人员。以安徽省为例，2019-2020年共计追回医保基金19.92亿元，定点医药机构处理了16,580家次，参保人968人次。2020年基金支出同比增长3.1%，增幅较2019年下降10.6%，整体基金支出增幅呈下降趋势。

2.1.2 协议监管

2015年，国务院取消基本医疗保险定点零售药店资格审批和定点医疗机构资格审批权限，定点医药机构行政监管被协议管理取代[14]。协议管理制度的优势在于双方通过协议模式，约定更优的性价比来提供医药服务，满足参保人员的基本医疗需求的同时，给定点医药机构带来相对好的收益。协议模式下的医疗服务和药品价格，参照招投标的程序，由需方和供方按照当前市场需求曲线确定标准和价格。协议监管方式的主要优点是监管成本的降低和效率提升，行政主体可以要求行政相对人按照协议要求主动提供监管信息[15]。个别地区如镇江正在探索建立“熔断机制”，提前预警疑似违规行为，对持续触碰违规指标的，按医保协议由系统自动暂停医保联网结算或服务资格[16]。2018-2020年，全国定点医药机构纳入协议监管的数量每年都在上升(见表1)[17]。

2.1.3 信息化监管

医保信息化建设给医保基金监管带来了诸多便利。各国对医疗保障的监管均以良好的信息技术建设为基础，为监管提供必要的数据资源，并通过信息互通共享提高监管的效率。同时，信息系统的建设提升了监管的标准化、规范化水平，对医保基金的使用行为产生连续性监测。信息化监管手段主要有：①区块链技术。利用区块链去中心化和不可篡改的特点，建设互联互通的医疗电子病历，建立连锁药店的药品供应链数据采集系统和医疗机构医务人员的征信系统，实现数据的共享共用[18]；②智能监控。智能监控是信息技术、医保大数据、医药服务知识库和人工智能的融合功能工具，保障基金使用全流程监控，推动基金使用事前监管转向事前事中事后监控[19]。厦门在利用信息技术上，打造三大监管平台，分别是医师“人脸识别”技术平台、智能监控系统平台和智慧医保信息管理平台，实现了对浪费、滥用、欺诈医保基金行为的筛查和管控[13]。截至2019年5月，全国31个省(自治区、直辖市)基本完成医保智能监控信息系统建设，覆盖率95%[20]，相比2016年，提升了12.8个百分点。

2.1.4 信用监管

医保基金的使用对于参保人群和定点医药机构是一种信用契约。深化“放管服”改革和基金监管工作要求建立健全定点医药机构和参保人员信用监管方式，创新监管方式。如建立医保领域“黑名单”制度，欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，以及推动医药领域行业自律行为[4]。在具体实施办法的出台上，江苏省医保局在2019年率先制定《江苏省医疗保障定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》。该办法基于医保基金损失严重程度，将失信行为分为一般失信和严重失信，惩戒措施差异化[21]。但是目前医保基金监管面临的最大社会风险因素就是医保领域社会失信成本低、行业自律有限导致的违法违规行为屡禁不止[22]。医保部门需要在信用监管领域持续发力。

2.1.5 绩效管理

西方发达国家最先开展统筹区医保基金绩效评价管理，分为同区域医疗卫生绩效评价体系和社会医疗保险项目两种组织形式。绩效评价方法主要包括较小评价和排名、最低标准认证、患者满意度调查[23]。对比公立医疗机构绩效管理评价体系，目前我国的医保基金绩效评价体系尚未成熟，但国内部分省市已经开展类似的工作。如重庆市医保局从2019年底开展医保基金绩效管理评价建设，2020年7月在全市范围内逐步开展“1+X”模式的预算绩效管理格局[24]。嘉兴市以基金支出质量、基金结余、预算执行和基金监管4个方面10余个指标为基础，采取百分制量化打分方式，对统筹区医保基金开展绩效管理。2019年，嘉兴市6个统筹区医保基金管理绩效评价均为80分。评价结果印证绩效评价体系的科学性和客观性[25]。

2.1.6 总额预算控制

全民医保的实现伴随着医疗费用和医保支出不断增长。职工医保在2008-2012年，年平均增长率为25.3%。医保基金收入不及支出增长幅度，导致当前部分地区医保基金面临巨大的支付压力，个别地区收不抵支，出现基金财政赤字[26]。为了保障基金支出的平稳运转，部分地区采用医保总额预算控制作为控制医疗费用快速增长的基础性管理和制度手段。四川广元市从2006年起实施医保付费总额控制，按照“以收定支、收支平衡”的原则预算全年统筹基金可支付数额，对当地各定点医院统筹费用总额依据“基数、增减因素、调整系数和转诊转院”，采用“四公开”方式核定，年末按照“超支分担、结余有奖”原则结算[27]。总额预算有优点也有缺点。优点在于有利于医院明确发展战略，有效配置医保基金资源，提高医保基金的资源利用率，使医疗服务行为趋于规范、高效、成本合理。缺点就是总控指标欠缺合理性，容易出现医疗费用支出与医保预算总额不符的情况，弱化了对医疗机构的激励机制，引发了逆向选择和道德风险问题，影响医院的创新发展和患者的有效治疗[28]。

2.2 基金监管取得的成效

2.2.1 建立健全基金监管体系

一是监管主体和职责明确。国家医保局内设基金监管司，专司医保基金监管职责。基金监管的主体由原卫计委、人社部和发改委等部门，转移到医疗保障部门。2021年国家新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》(下文简称《条例》)进一步明确医保部门和其他有关部门在各自职责范围内的医疗保障基金监管工作职责；二是建立综合监管机制。包括医保部门的行政监管、社会监督、行业自律和新闻媒体舆论监督，以及医保基金监管联动合作机制，全方位、多角度的综合监管体系建设彰显了医保基金监管实行部门配合、综合监管、全社会监督的重要性；三是推进信用体系建设。国家医保局2019年部署医保信用管理制度体系建设工作，首批16个城市地区，重点探索建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒制度[21]。

2.2.2 欺诈骗保现象得到遏制

2018-2020年，针对欺诈骗保违法违规行为，全国各地医疗保障部门深入开展打击欺诈骗保和定点医药机构违法违规专项整治行动，抽调医保基金监管专业人员，如医疗、信息化、财务和审计等方面的专家，对定点医药机构和参保人员进行检查。对专项检查发现的问题，各地结合医保法律法规，采取暂停医保协议、行政处罚和移交司法机关等处理手段，有力震慑了定点医药机构和参保人员违法违规行为，欺诈骗保现象得到一定程度的遏制(见表2)[29-31]。

表2 2018-2020年全国医保基金监管情况统计表

2.2.3 医保基金监管水平现代化

当前医保部门面临的主要矛盾是监管医疗机构的数量多与现有监管人员少之间的矛盾。为了解决这一困难，各地医保部门在实现监管水平现代化上做出了诸多的努力：①发挥第三方机构的职能。借助商业保险经办机构、财会公司、网络信息数据机构等第三方专业技术人才，推进日常监督的专业化水平；②医保监管信息化，各地医保部门充分利用信息化手段加强基金的审核监管，做好数据的有效整合与共享应用，如国家智慧医保实验室建设、晋城市智慧医保智能监控系统和杭州市的大数据、数字赋能的医保智慧监管系统，精准发力医保基金监管现代化；③基金监管法制化。2021年实施的《条例》，为维护医保基金安全和推进医保监管法治化提供了有利的法律武器。医保基金日常监管措施上升到规范性文件和部门规章的出台，完善了基金监管规则，为医保基金监管法制化提供依据[22]。

2.3 医保基金监管存在的主要问题

2.3.1 医保监管法律体系不健全

2021年5月1日起施行的《医疗保障基金使用监督条例》在法律层面明确医疗保障基金使用监督管理的原则、基金使用相关主体职责，对定点医药机构、参保人员、经办机构和行政部门设置相应的法律规则，完善了基金监管的法治体系。但是在实际应用中，与目前新颁布的《行政处罚法》的处罚种类不能完全匹配，实际应用中对于如何更好地开展医疗保障行政处罚种类的界定还有待进一步完善。各省市对于进一步规范医保基金监管的规定较为分散。对于“欺诈骗保”“基金监管”的含义、范围、处罚依据存在着不同的认识和解读[32]。

2.3.2 专项医保基金尚未纳入监管

我国医疗保障基金主要包括居民医保、职工医保、医疗救助和大病保险等基金项目。在2018年机构改革中，上述基金的管理权限划归医保部门管理，由医保部门进行基金监督执法。但是对于长期护理保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金，医保部门如何管理缺乏相应的法律依据[33]。

2.3.3 经办机构监管力量薄弱

医保服务协议衍生的协议监管仍然是当前我国基金监管的主力。医保服务协议由医保经办机构与定点医药机构按年度签订。医保经办面临的问题主要是机构人员严重不足，部分内设机构如居民、生育、内审科室人员兼职较多，造成基金执法监管的力量薄弱[34]。同时，由于医保经办机构的财政保障不确定，经办的各项业务标准和经办规程相差较大，同时缺乏足够的法定权限履行职责，对医保基金监管行为的处理缺乏刚性手段[35]。

2.3.4 基金监管信息化水平低

医保监管信息化系统尚未实现全覆盖，各统筹地区存在着交叉差异。各地区将信息技术运用于基金监管中，普遍存在的问题有：①未构建完善和健全的监控网络，监控网络没有布设到涉及医保基金使用的环节[36]；②目前全国性的医保信息系统尚未正式运行。基金监管信息平台已经在国内90%以上的地区建立并运行，但是依然存在信息接口标准不一、数据不互认、系统联通补偿等信息孤岛现象，平台建设质量和效果不能达到实际工作需求[22]。

2.3.5 医保基金监管队伍专业性不高、执法能力不强

国家和地方各级医保部门工作人员均由原先的职能部门划转而来，缺乏专业化的专职监管队伍和监管组织体系，面对欺诈骗保的专业化、信息化和规模化趋势和医药服务领域的专业性，医保基金监管短板明显[13]。基层普遍反映，医疗保障部门缺编少人，监管力量严重不足，现有人员来自各个部门，专业性不高，执法能力不强，面临着本领恐慌的风险[33]。

3 强化有效监管的对策及建议

3.1 加强立法规范

目前医保基金监管依据的主要有《社会保险法》《行政处罚法》《基本医疗卫生与健康促进法》和《医疗保障基金使用监管条例》等法律法规。国家和医保部门在制定医疗保障领域的相关法律法规时，应将成熟可行的监管手段和措施总结成相应的监管规范性文件。应进一步完善医保部门规章和医保权责清单管理，明确基金监管职权职能和监管范围[22]。要进一步细化目前出台的《条例》，各地在实际应用中要结合出台的医保政策、基金监管现状和基金结余情况，出台地方性的医保监管法规，避免在违法的行为认定上，出现法律原则化、没有列出各种具体的违法情况、裁量标准上不明确和没有统一的处理意见的情况[32]。

3.2 拓展基金监管范围

基本医疗保险之外，国家支持建立了包括职工大额医疗费用补助在内的补充医疗保险。长期以来，补充医疗保险游离在医保基金监管的范围之外。下一步，应进一步拓展基金监管范围，将补充医疗保险和长期护理保险、离休干部医疗统筹金等相关医疗保险专项基金，纳入监管范围。国家应该出台相应规定，鼓励各地医保部门参照医疗保障领域法律法规对上述专项基金进行监管，建立多元综合基金监管格局。

3.3 加强经办机构的建设

针对医保经办机构人员不足的情况，探索通过政府购买服务，引入会计师事务所、商业保险机构、信息技术机构等第三方力量，充实基金监管力量[21]。推进医保经办服务延伸至乡镇、村一级，建立乡镇、村(社区)医保办和医保服务站，明确实施方案和服务延伸具体事项。简化优化经办流程，推行定点医疗机构医保“一站式”结算服务。

3.4 顺应信息化监管趋势

一是基金监管传统的经验决策方式要充分结合互联网信息技术和大数据监管，进一步支撑医保在新形势下的可持续发展，如以云计算为基础的医保职能监控管理系统，智慧医保监管信息平台建设，适时将信息化监管延伸至定点医药机构一线；二是各地医保部门应当在国家医保信息平台的基础上，落实好国家医疗保障信息业务编码标准化建设，完善相应耗材、药品、医疗服务项目的对码映射、标识政策，将医保信息平台与定点医疗机构HIS端深度融合，确保医保结算相关信息的互联互通和共享应用。

3.5 组建专业化医保监管执法队伍

随着医保覆盖面不断扩大，医保违法违规现象时有发生，医保行政机关工作人员少，并且缺乏医疗服务监督的专业人员，因此应从国家层面明确建立专门的医保监管执法队伍[37]。解决好医保基金监管队伍力量薄弱、能力不足的问题，进一步从组织保障的层面提升医保监管专业化、精细化、科学化。从全国医保监管经验来看，上海、天津和宁夏先后成立医保基金监管专职机构，将医保基金支付和监管的职能分离[7]。安徽等地正在试点成立医保基金监管事务中心，从人财物等多方面支持成立医保基金监管执法专业化队伍。

4 小结

本文主要从医保基金监管的基本情况、监管方式和存在的问题等方面对我国目前的医疗保障基金监管进行梳理，但是对医保基金监管背景探索还不够深入。医保基金是医疗保障工作运转的基础，合理使用医保基金并保障医保基金收支平衡是医疗保障制度体系可持续发展的前提。经过20多年的发展，我国医疗保障事业在制度、政策和体系建设方面成效显著。但随之而来的是欺诈骗保事件在全国范围内频发，部分地区医保基金入不敷出，基金监管工作艰巨。如何用中国特色的办法解决基金监管的世界性难题，是当代医保工作新的挑战和机遇。既要认清医保基金收支压力大、骗保手段多样、监管体系不完善的挑战，也要看到政治决心的保障、体制改革整合资源、医疗保障事业不断发展、社会主流意识形成的机遇。目前，全国多个地区结合当地实际，探究医保基金监管新模式，引入创新管理方式，优化医疗保障基金监管体系，为构建科学完善的医保基金监管机制提供了借鉴和参考。