安徽省铜陵市城市医联体试点改革的探索与实践

雷 桃，杨金侠

(安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032)

随着医药卫生体制改革的不断深入，医疗联合体(以下简称“医联体”)建设受到各级政府的高度重视和强力推动[1]。作为我国建设整合型医疗服务体系的重要模式，医联体在推行分级诊疗制度、优化资源结构与布局、提升基层能力等方面发挥了重要作用[2-4]。2017年国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，要求各地因地制宜地探索医联体建设，在此之前，铜陵市两家医院便自行探索组建医联体，但具体运行过程中，在配套机制、政策保障、部门协同等方面存在诸多桎梏。2018年铜陵市人民政府办公室出台《关于推进紧密型医疗联合体试点改革的实施意见》(以下简称《意见》)，确定在铜陵市立医院启动医联体改革试点，以期打造省内可推广、国内可借鉴的医联体新模式。同年3月，铜陵市立医院牵头与22家医疗机构组建医联体，开展试点改革工作，至2019年5月，成员单位扩容至38家(二级医院3家，基层医疗机构35家)。医联体建设2年来，通过推动服务、管理、体系升级，构建了纵向到底、横向到边的整合型卫生服务体系，受到国家、省卫健委的高度关注和评价，形成了独具地方特色的“铜陵医联体”模式。2019年铜陵市正式被国家卫健委确定为城市医联体试点城市。因此，本文通过系统梳理、总结铜陵医联体建设模式，分析改革效果及面临的问题，并提出相应的对策与建议，为进一步推进城市医联体建设提供借鉴与参考。

1 医联体改革举措

1.1 坚持政府主导，保障政策落实

改革伊始，铜陵市进行了完备的制度安排和顶层设计。成立了医联体试点改革领导小组，由常务副市长担任组长，市直有关单位和各区政府领导共同参与。领导小组围绕着医联体建设的责任分工、财政投入、医保支付等核心措施作出具体的规划方案。此外，为推进管理工作下沉，医联体内划分6个示范区，每个片区遴选1个社区卫生机构作为站点，分别派驻由牵头医院和站点单位负责人等组成的专项工作组，加强领导部门之间的纵向和横向沟通，确保医联体改革各项政策和工作的有效落实和协同推进。

1.2 推动一体化管理，建立共享机制

铜陵市立医院医联体建设中，坚持目标导向、需求导向和问题导向，实行人员配置一体化、运行管理一体化、医疗服务一体化管理，以此实现人才、医疗、信息等各类资源共享。首先，制定了《关于完善医联体内医师执业管理工作的通知》，实行医联体内人员统一招聘、统一培养和统一使用，畅通了上下机构间人员双向流动渠道，并把适宜人员优先安排在基层。其次，医联体内组建了影像诊断、医学检验、心电诊断等医学中心，实现医联体内统一检查检验、会诊诊断、消毒供应和药品物资采购；并建立了短缺药储备和药房公用机制，确保转诊患者的用药连续性。此外，依托市立医院技术优势，医联体内大力推动基层HIS、公共卫生等系统与牵头医院信息互联互通，实现机构之间医疗信息互认互用。

1.3 畅通双向转诊，提供连续性服务

为落实分级诊疗制度，《意见》中明确医联体内牵头单位和下级机构各自的功能定位，设立接续服务中心，加强牵头医院与下级医疗机构的联系，保障双向转诊有序进行。下级单位可通过转诊平台，直接预约相关专科就诊、检查或住院，铜陵市立医院为基层上转患者设立绿色通道，优先提供服务，并执行“先住院、后付费”政策。铜陵市立医院将完成诊治且病情稳定的患者及时下转，并附明接续治疗的建议和注意事项。

1.4 创新签约服务，推动资源下沉

医联体内以家庭医生签约服务为切口，推动牵头医院优质医疗资源下沉。首先组建“1+1+N”家庭医生签约服务团队，即每个团队涵盖了1个全科医生、1个专科医生、N个多学科专家(医防融合工作指导组)，在社区重点围绕老年人、孕产妇、婴幼儿，及高血压、糖尿病、精神病等慢性病人群，实行精准签约并提供个性化的服务内容。另外，在社区设立专家工作室，铜陵市立医院定期派出专科医生坐诊和技术指导，社区也可根据辖区实际情况，申请铜陵市立医院提供所需的专科资源。

1.5 融合公卫资源，加强疾病防控

医联体内不断推进医防融合机制的建立，并制定了《市立医院医联体医防融合工作实施方案》。依据方案，横向上创新医疗服务与公共卫生协同机制，铜陵市立医院与市疾控中心、市妇幼保健院联合成立“医防融合指导中心”，并下设6个医防融合工作指导组，辐射带动其他成员单位。该中心承担医联体内健康促进、慢病管理和妇幼保健等公共卫生业务的技术指导、人员培训等职责，推进医疗服务向“以健康为中心”转变。 纵向上实行医疗与公卫资源“双下沉”，铜陵市立医院专家与市级公卫专家组成医防融合工作指导组，加入到家庭医生签约服务团队开展驻点指导工作，与社区全科医生共同推进社区健康宣教、健康促进、慢病防控等任务。

1.6 改革医保支付方式，发挥协政策同作用

医联体内以签约人口为基数确定医保基金预算总额，预算金额由市立医院统管，并建立结余留存、合理超支补助的激励和风险分担机制。同时，制定差异化报销政策来促进市域内居民有序就医。政策规定，签约居民在社区就医报销比例将提高15%，激励患者基层就诊；经双向转诊的签约居民，住院只计一次起付线，且出院结算减免个人自付金额的20%；对于自行转诊到市外医疗机构的患者，个人自付比例将提高10%，以此限制患者的不合理流动。另外，医联体内开展家庭病床服务，针对有建床需求的签约居民，由具备开设资质的社区卫生机构建立，相关费用也纳入医保报销。

2 医联体改革效成效

为评估医联体建设的效果，本研究以牵头医院和随机抽取的五家下级医疗机构为对象，收集了家庭医生、慢病管理、上下转诊、资源下沉等方面的数据。

2.1 家庭医生签约稳步推进，慢病防控初显成效

家庭医生签约服务是铜陵市立医院医联体建设的“切口”，通过政策宣传和开发适宜特色服务包，家庭医生签约人次大幅提升。2019年，医联体内合计签约人口58,755人，较2018年增长44.39%，其中60岁以上的老年人签约人口达24,152人，较2018年增长52.45%。截至2020年6月份，医联体内基层卫生机构高血压管理22,046人次，规范管理率76.19%、控制率65.10%；糖尿病管理6705人次，规范管理率70.61%、控制率47.88%。通过签约服务有益于防控慢性病，提高患者生命质量和控制医保费用。

2.2 优质医疗资源上下贯通，双向转诊日渐畅通

医联体成立后，铜陵市立医院收治病种结构明显优化，疑难重症救治能力增强。数据表明，铜陵市立医院2019年危急重症患者人次较2018年增长率达39.38%；三四类手术人次占比逐渐升高，2020年达到了48.87%；三四类手术3年新增25种。但2020年业务量出现大幅降低，其原因可能是新冠肺炎疫情爆发所致。同时，由于医联体内建立了帮扶机制，上下机构之间医疗协作关系更加紧密，优质医疗资源有序下沉。2019年铜陵市立医院年下派专家48人，下派专家坐诊天数达802天，带教查房人次数达55次，为下级机构提供培训、开展讲座的次数增加至22次。此外，双向转诊通道日渐通畅，铜陵市立医院向下转诊人次逐渐增多，已由2017年的650人次逐年递增至2020年的2765人次；5家下级机构向上级医院转诊工作也逐渐开展，2018-2020年上转患者总数年均增长率达38.53%。

2.3 基层医疗服务利用增加，服务能力稳步提升

医联体成立后，基层医疗卫生机构的诊疗人次处于上升状态。自2018年医联体成立后，5家下级机构年诊疗人次增幅显著增大，2018-2020年5家下级机构年均增长率分别为4.20%、58.66%、15.47%、12.64%和21.99%，服务能力提升明显。由于财政对基层卫生机构基础设施设备进行填平补齐，医联体成立后机构固定资产显著增加。除此之外，基层卫生机构患者满意度和医务人员满意度在医联体组建后均得到了提升。

3 医联体建设面临的问题

经过2年的的探索、运行，铜陵市立医院医联体取得了初步成效，初步构建了具有地方特色的整合型健康服务体系。但同时也存在一些问题尚需改进。

3.1 基层人才队伍建设有待加强

通过牵头医院对基层医疗机构的真帮实扶，基层诊疗服务能力得到了一定的提升，但是在人才队伍建设方面仍然推进缓慢，尤其基层医疗机构招人、留人困难的问题并未得到实质性解决。所调查的4家基层医疗机构中，在职的卫生人员仍以本科以下学历为主，高职称人员极少，专业素质整体偏低，甚至部分机构还出现人员流失的情况。现场座谈了解到，目前基层卫生机构岗位对于高学历人才择业仍不具备吸引力，主要表现在薪资水平低、晋升渠道狭窄制约了基层医务人员的发展空间。可见，目前医联体制定人员管理办法并未发挥实效，而这将不利于医联体的长远发展，也无益于基层首诊制度的有效实施。

3.2 牵头医院面临利益受损

作为医联体牵头医院，铜陵市立医院承担着医联体内如信息化建设、技术帮扶、接收疑难危重病人等重要任务，由于医院自身医疗任务重，医护力量有限，势必会影响自身的业务水平，在提升医联体整体服务和管理水平上分身乏术。通过调研发现，牵头医院诊疗量近年来确有出现下降，2018年医院总收入较2017年增长18.17%，而2019年这一增长率降为8.93%，提示医联体成立后医院经济收入虽未减少，但增长幅度出现下滑，分析其原因主要在于业务收入增长大幅放缓(2018年较2017年仅增长1.11%)。同时，财政部门对牵头医院缺乏合理的补偿，调查数据显示，医联体成立前后市立医院的财政收入较少且未发生变化，基本处于自收自支的状态。而牵头医院在医联体中发挥着引领作用[5]，其参与建设的积极性将会影响医联体的运行效果，而长期的财政补偿不足将令其难堪重负，使医联体建设举步维艰。

3.3 信息化建设进程缓慢

目前，铜陵市立医院下联体涵盖了35家基层医疗机构，由于部分单位所在区域距离较远而导致帮扶不足的现象存在。因此，医联体内亟需加快推进信息化建设，发挥远程医疗优势。目前，医联体内虽然在信息化建设方面投入大量资金，但项目建设进程缓慢。现场调查发现，各医疗机构的信息化建设已经较为完善，但医联体内信息共享水平相对滞后，无法完全实现真正意义上的诊疗信息共享，各医联体成员单位之间还未真正形成互联互通的信息化网络，远程诊断、检验结果互认等受到影响，阻碍了医联体的发展。

4 建议

4.1 加强基层人才队伍建设，持续提升服务能力

下级医疗机构尤其是基层机构服务能力的提升是落实基层首诊制度、实现分级诊疗的关键，而人才队伍建设则是至关重要的一环[6]。因而医联体内需逐步完善并落实卫生人才强基政策措施，重视人才队伍和体系的建设，多途径、多渠道开展人才引进工作，与省内院校合作培养基层专业定向人才；在薪酬、编制、晋升等政策方面向基层医疗机构人员适当倾斜，使基层能够吸引并留住优秀人才；以需求为导向，抓好基层帮扶政策落实，加强上下机构间的沟通联系；牵头医院主动下沉优质资源，通过制定专项培训、带教查房等方式来提升基层医务人员的业务水平，切实为基层提供技术支持[7]。同时，基层医疗机构要根据自身实际，充分利用牵头单位的资源优势和技术平台，培养自己的人才队伍。如此多措并举，外引内培，才能持续提高基层服务能力，让患者享受到医联体内同质化服务，并引导患者主动配合医联体内向下转诊工作，实现有序就医。

4.2 完善财政补偿机制，减轻牵头医院负担

各级政府的财政投入是医联体建设的重要资金来源，尤其对于铜陵市立医院组建的这类处于发展初期的医联体，耗资较大的区域医疗中心和信息化建设，更应以财政投入为主。而目前医联体内医疗中心和信息化建设均由铜陵市立医院筹措资金，势必会使其面临较大的经济压力，参与医联体建设的积极性也会大打折扣，甚至会抢夺病人资源来提高医疗收入，从而与医联体建设的初衷背道而驰。因此需特别注意牵头医院的负担情况，完善财政补偿机制，在财政投入政策上给予适当倾斜[8]，积极落实相关资金补贴、设施建设的财政支持，减轻各级机构在必要投入方面的经济负担，避免牵头医院因利益受损而过度追求医疗服务收入再次导致的无序就医，从而保障铜陵市医联体可持续发展[9]。

4.3 推进信息化建设，建立远程医疗平台

医联体建设依赖于高效的信息系统[10]，下一步铜陵市立医院医联体建设应按照先前“顶层设计、统筹规划、分步实施、资源共享”的要求，争取早日建立接入区域内全部医疗机构的卫生信息平台。打破医疗、医保、公卫等部门间的数据壁垒，并推动全民信息一体化建设，实现医疗信息互通互认，促进医疗资源共享[11]。由于医联体成员单位包括五家乡镇卫生院，所以应加快建立远程会诊平台，组建远程医疗协作网，逐步向偏远区域的成员单位提供远程门诊、远程会诊、远程急救指导及远程医学教育等综合服务，发挥牵头医院优质医疗资源的辐射作用，实现医联体服务同质化。另外，相关行政部门应主动揽起医联体信息化建设的责任，从而缓解牵头医院的压力。