社区养老机构中远程医疗运用现状及问题研究

杨捷雯，朱 亚，曾彦英，虞森森

(1.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166；2.南京医科大学江苏老龄化社会研究基地，江苏 南京 211166；3.南京医科大学第一附属医院，江苏 南京 210029)

据国家卫健委官方发布数据，截至2020年11月，全国60周岁及以上老年人口数占总人口数的18.70%；全国65周岁及以上老年人口数占总人口数的13.50%，全国老年人口抚养比为“19.70”，比2010年提高7.80个百分点。伴随我国老龄化程度不断加深、养老需求多元化、养老产业蓬勃兴盛，然而随之而来的“养老”问题也不断凸显。我国倡导“9073”养老模式，意味着我国大多数老年人群都会选择居家及社区养老，但现有养老服务体系及养老服务模式与老年人群多元化养老需求存在不匹配的矛盾，尤其是医疗服务供给严重不足，成为医养结合的“卡脖子”问题。与此同时，互联网飞速发展，其中远程医疗技术在“医养结合”领域内也获得良好契机，展现出迅猛的发展势头。因此，如何将远程医疗技术应用在养老事业尤其是提高医养服务质量上，切实缓解政府和社会养老负担、满足人民群众多元的健康及养老需求，具有重要的现实意义和社会价值。

1 远程医疗的内涵概述

美国远程医疗学会(ATA)将远程医疗定义为“通过电子通讯技术，进行医疗保健信息的远距离交换，以改善患者的健康状况”[1]。2014年，李虹彦等指出我国社区养老机构提供的远程医疗服务主要包括对老年群体的远程诊断、远程治疗、远程监护及健康教育等[2]。2018年7月17日国家卫健委、国家中医药管理局印发的《远程医疗服务管理规范(试行)》(国卫医发〔2018〕25号)中明确提出远程医疗的2个分类：一类为某医疗机构直接向其他医疗机构发出邀请进行远程医疗；另一类是某医疗机构或第三方机构搭建远程医疗服务平台，借助平台进行远程医疗活动。由此可见，远程医疗初始于国际上的核心定义，发展至今，我国对其在养老事业中的内容进行了界定与完善，明确其功能与作用，远程医疗与养老形成紧密关联的态势。

2 远程医疗在社区养老机构中的应用现状

2.1 远程诊断与治疗是老年人群便捷就医的有效手段

由于老年人大多患有慢性疾病且文化程度相对较低，采用传统的就医方式不仅增加了该群体的就医负担，也一定程度上限制了他们获得良好医疗服务的机会。基于减少传统就医方式带给老年人群的困扰的出发点，远程医疗服务能够为老年人提供一种简便快速的就医方式。

一项在法国农村开展的关于患有脑卒中的老年患者尝试远程医疗进行治疗的实验[3]显示，在交通受限严重的情况下患病人群无法到达该地距离最近的卒中治疗医院就医，而通过远程技术开展诊断治疗使该人群的病情得到了有效控制，事实证明社区远程医疗服务在农村地区具有可实施性及有益性。德国的远程医疗技术更为先进，社区养老机构老年人的诊疗过程可以利用智能信息交换网实现诊疗结果图像、意见的各方远程协商，再通过数字化信息技术达到缩短各方相互协作的程序的效果[4]。

国内社区养老机构在远程诊断与治疗方面也取得一定成效。南京某三甲医院通过远程会诊系统连线新疆某社区养老机构，并为该地医护人员解答诊治难题。北京、杭州、合肥、哈尔滨等地的老年公寓或社区养老机构等通过与市区各大医院合作开展远程医疗服务[5，6]，医院使用视频、影像等方式进行诊断，该模式相当于为社区及机构的养老者就诊建立起绿色通道、远程挂号、远程问诊以及完善的电子健康档案，可进行高效转诊、上下联动的就诊闭环模式。山东东营普及嵌入式智慧养老机构，与社区卫生站、社区居委会等建立合作关系，建立信息数据库，信息包含老年人既往病史、检查结果乃至生活习惯等，以此为老年人提供“家庭医生”线上服务和分诊医疗指导[7]。江苏苏州某医院在投入使用远程超声诊断咨询系统后，联络省三级甲等医院的超声专家并以此带动县、市医院，逐渐向基层卫生院、养老护理院等进行延伸[8]，让老年人享受了更经济、更高效的医疗服务。远程会诊模块在国内外社区养老机构中的运用渐趋完善与成熟，涵盖除会诊预约、会诊审核功能外的会诊统计、会诊质量评价等功能。

2.2 远程监控是老年健康风险防范的有效手段

对于老年群体的健康风险防范而言，最为有效的手段是早发现、早预警、早处理，因此远程监控技术的介入已成为养老机构、社区乃至家庭中防范老年群体健康风险的有效手段。

早期的远程监控主要是采用电话随访的形式[9]定期对600多名老年心衰患者进行饮食指导、用药指导等。后期远程监控技术进一步发展，出现了可穿戴技术等利用数据监测与收集来预测老年人的高成本健康事件，例如Turakhia等[10]针对可穿戴技术如何识别和筛查房颤(AF)开展研究，结果显示如有不规则脉冲会发出警报并与远程医疗技术平台联系，帮助需要紧急救护的老年人。Tchalla等[11]为老年痴呆病人佩戴设备并定期随访1年发现，老年痴呆病人室内跌倒率明显下降。与此类似的，还有我国重庆市青杠养老中心为每位入住老人提供无线定位腕表装置用于有效监测老年人的安全等[12]。除安全监测外，远程技术也常用于远程养老监护。

北京海淀区为全区29个街道(乡镇)配置60套老人智能健康管理、指导服务系统，用于老年人社区体检和慢性病监控[13]。某老年社区与某三级医院的远程医疗试点工作调查显示，远程信息技术可用于病房巡诊并以此为基础开展远程护理等工作[5]。江苏常州、南京部分社区养老机构配套建设起一系列包含智能床垫、人体感应小夜灯、呼叫器等智能设备，实时监测老人的身体状况，并且在老年人群需要的情况下提供一键呼叫，及时预警的补助服务[14]；河北雄安新区容东养老中心运用物联网技术能够实现入住防走失、体征监测、可视化巡更、无线报警、保安无线对讲系统等应用[15]。各地区远程监控技术的介入很大程度上提升了社区的养老服务质量与安全系数。

2.3 远程健康教育与管理是积极开展养老预防保健的有效手段

为了能够帮助老年人群摆脱传统医疗带来的物理距离上的不便，以及帮助他们真实地享受到更加便捷优质的预防保健服务，远程健康教育技术的介入在老年人群疾病预防保健工作推广过程中发挥着巨大作用。

北京市西城区开展远程血糖管理系统运用于社区糖尿病患者的调查[16]提示，该远程管理系统能有效提升患者自我防护的知识知晓率。某项针对远程健康教育的调查[17]指出，受试者在使用互联网远程平台进行高血压防治计划饮食的健康教育1年后体重明显减轻。还有学者的研究[9]证实远程医疗健康教育服务能够减少住院次数、住院时间以及住院费用等，同时提高老年人的治疗依从性。另外，一项长达1年的随机对照试验[18]结果揭示，采用远程健康教育的干预组定期测量血压的人数占比明显高于接受传统健康教育的对照组。此外，由英国技术支撑的护理服务系统(Technology Enabled Care Services，TECS)提供的自我护理小程序(Self-care apps)经证实能够帮助患者提升健康管理素养以及自我管理的能力[19]。上海、济南、长沙、南京等地不少医养结合机构与健康咨询公司合作搭建信息分享平台[20，21]，居家养老的人群可以通过电话、小程序、电脑端等邀请专业医护人员、养老护理员对老年人群开展获取养生、医疗保健、基本护理和康复训练等方面的信息、建议和指导。部分省市在此基础上进一步提供有关生活创伤救护、认知功能重点解决方法、急诊科普等系列知识普及活动[22]，进一步延伸发展远程医疗健康教育服务，扩大其影响力。

3 远程医疗技术在社区养老机构中应用的优势

3.1 促使现有医疗资源利用最大化并向基层倾斜

伴随着城乡老龄化进程的不断加快，远程医疗服务在促进资源利用最大化方面发挥的作用逐渐显现。有研究[23]证实远程医疗服务的出现一定程度上缓解了医疗资源贫乏地区对于高质量医疗服务的需求，使得偏远地区的老年患者及其家属减少传统就医所带来的身体劳累和心理负担，有效降低了老年患者为了获得优质医疗服务所耗费的时间和经济成本，在改善老年人生活质量的同时也使得大城市优质的医疗资源得到了很大程度的利用与共享。尤其是在近年新冠肺炎防控期间，远程医疗技术极大地提高了包括患者和医护人员在内所有人的安全系数[24]，由此可见远程线上就诊在应对传染病应急管理方面也具有显著的优势。

3.2 完善基层卫生体系建设并实现可持续发展

基层卫生机构在运用远程医疗技术开展医疗工作的同时，还能够有效利用远程技术的优势，推动大医院直接带动基层医疗卫生机构发展，优化基层卫生人才能力培养，促进基层数字化建设等。有调查研究[15]表明，社区养老机构通过运用远程医疗技术可以建立统一、高效、资源共享的信息平台，并以此为基础开展多样化的远程医学活动，实现基层医疗资源的最大整合和协同效应，增强全科医疗的服务水平，推动基层医疗卫生体系的深入发展。由于优质的医护人力资源一直处于紧缺状态，远程医疗技术的运用能够让基层机构借助上级综合医院建立的远程医疗平台，实现跨区域合理配置医疗资源，一定程度上缓解医疗服务人员短缺的现状，与此同时也一定程度上节省了医疗卫生服务人员路途过程的损耗[25，26]，达到降低医疗成本、优化服务质量的目的。

3.3 推动“医联体”建设，助力分级诊疗

老年人作为糖尿病、高血压等慢性疾病的高发人群，就医需求较高，而大医院“一号难求”现象较为突出。实际上，远程医疗服务的出现既能够满足老年人“不出社区”的愿望，也能够使得大医院优质的医疗服务下沉基层，方便老年人群就医。相关研究[27]表明，以远程医疗体系建设为切入点，大力构建“医联体+远程医疗”服务体系不仅能更好地节约老年人的就医成本，提升老年人群的晚年生活质量，而且还能够加强上下级医疗机构的技术合作，有利于推进双向转诊制度的落实及实施。在进行远程医疗会诊的同时，双方医师已掌握老年患者的病情，方便第一时间将疑难杂症患者上转至大医院作进一步诊断与治疗，待诊断明确或病情稳定后，将其在最短时间内下转回到该社区养老机构进行康复。

4 远程医疗技术在社区养老机构应用中存在的问题

4.1 远程医疗的医保制度不完善

我国基本医疗保险在养老机构中的运用覆盖范围并不广泛[28]，当前医保能覆盖的服务项目只包含了医药费及相关检查费用，同时能够报销该类项目的养老机构的性质大多为医疗机构内设的养老院模式，换句话说单纯的养老机构内提供的医疗服务不能通过医保结算，大多依靠老年人自付，这给经济能力有限却有该方面实际需求的老年群体带来了困扰。同时，有关资料[29]显示，当前全国各省市地区将远程医疗服务纳入医保报销范畴的占比仅有18.75%。

为了改善这一现状，国务院办公厅于2015年在《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中指出，符合定点医疗机构标准的养老机构内设的医疗机构，可以按照规定纳入城乡基本医疗保险定点范围。这一制度的出台能够对远程医疗医保报销在养老机构中的深入实施起到一定的推动作用，但是实际上更多在机构养老的老年人相较于医疗服务的报销，更需要的是医保能够为其支付康复、护理、生活照护、急救等方面的费用，但是我国医保资金总量有限，加之我国社区养老机构中补充医疗保险如商业医保、长护险等覆盖也有限，目前的基本医保及补充医保无法完全覆盖及满足社区养老机构老年人医疗、康复等需求。简言之，远程医疗在社区养老机构的医保报销比例极低，且途径有限，制约了远程医疗服务在社区养老机构中的应用及发展。

4.2 社区远程医疗养老服务运行机制不完善

社区养老机构远程医疗的良好运行需要前、中、后期各个阶段都实现稳定、可持续的发展。而当前远程医疗作为全面提升基层养老服务水平的新路径，其运行机制运转不协调问题成为了我国社区远程医养结合产业发展的瓶颈。在运行发展的前期，由于养老产业本身就具有前期投入成本高、回报周期长的特点，再加上远程医疗作为新兴科技运用于养老机构必然导致运营开支不小，尽管社区能够提供补贴及优惠支持，但远程医疗涉及的设备及人员构成相较于普通养老机构更为复杂且成本相对较高。加之政府、社区、及居民等不同群体对于远程医疗养老机构的建设及运营都有各自不同的观点，牵扯不同的利益主体致使机构运营门槛一度被抬高；且社会投资者对远程医疗、智慧养老等行业具有较高的期望值，但因其投资风险大、利润空间小和投资周期长等原因不敢贸然进入医养结合市场[30]。在运营中后期，为了协调社区机构远程医疗的良性发展，监督和管理发挥着至关重要的作用。但目前医养结合模式下的报销体制与资金支付一体化实际上并未成功建立，养老机构中养老服务、医疗卫生服务、养老金发放、机构内老人的医药费用报销等事务分别由政府不同部门管理，多部门各自为政使得社区养老机构财务管理过程缺乏秩序，而社区远程医疗养老“身在其中”，其发展也因此受到限制。

4.3 远程医疗设备水平及技术能力不足

相较于传统养老服务提供模式，远程医疗等基于互联网、大数据、物联网、云平台等信息技术满足着老年人多样化的需求，远程医疗设备及技术的“智慧性”程度与养老服务质量的高低密不可分。但是，我国智慧养老产业目前正处于起步阶段，远程医疗技术在养老行业中的运用受到技术、经济、政府补贴标准较低等多方面原因的限制而只处在低端水准，仅能维持老人较基本的需求。通过国家工信部于2020年、2021年连续发布的《智慧养老产品及服务推广目录》不难发现，我国专门从事自主研发智慧养老产品的企业总量不多，并且产品研发重点主要集中在智能手环、监测设备等类别上，各省市地区对于养老照护、护理、陪伴等方面的研发积极性不高，反映我国远程医疗技术的运用还位于初级阶段，信息技术、科技设备的开发和运用还处在萌芽阶段，设备误报、系统更迭、服务单一等问题皆对远程医疗设备水平及技术能力不足提出现实考验。

4.4 社区养老机构的专业人才不足

多年来，我国一直高度重视基层一线养老及卫生人才队伍建设，但由于各地区经济发展水平差别较大，部分偏远地区及基层机构仍然存在人才资源总量不足、素质不高、人员配置结构不合理等问题。以2020年中国民政统计年鉴数据为基础，通过对比全国各地社区养老照料机构、设施、人才情况可以得知，社区养老照料机构职工年龄主要分布在36～55岁，文化程度大多为专科，社会工作师、助理社会工作师等具备职业资格的从业人员数量较少。在长沙、苏州等地开展的养老产业的调研[31]结果也提示该行业存在人员供给不足和人员流失率高的问题，养老护理员年流失率普遍在30%～40%，甚至更多。而提供远程医疗服务的养老机构的人才需求更加特殊，除普通机构养老护理员外还应当配备具备远程医疗服务能力的医疗卫生人员、熟练掌握并运用远程医疗设备的信息技术人才等。但是，考虑到现阶段我国养老护理员的知识文化水平及机构人才储备现状，不难发现当前具备远程医疗相关知识及技能水平的人员稀缺。此外，目前智慧养老服务中不但缺乏有医疗护理、营养学、心理健康等专业性人才，而且在开展远程医疗服务过程中有信息数据处理的复合型人才也十分缺乏。

5 在社区养老机构中大力发展远程医疗的对策及建议

5.1 建立远程医疗养老结合专项制度，鼓励支持保险支付方式多元化

据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年全国基本医保基金(含生育保险)总收入24,846亿元，总支出21,032亿元，提示目前我国医保支付压力较大。因此，为了远程医疗养老行业发展具备长期稳定性，笔者认为远程医疗养老服务更适合纳入商业健康保险及长期护理险的范畴。政府应当积极引导，支持鼓励更多适应广大老龄群体远程医养需要和支付能力的保险产品纳入商业医疗保险。长期护理险自2016年提出试点以来，各地都取得了一定的成效，将远程医疗养老服务纳入其中有利于保障老年人群基本生活权益，提升他们的生活质量，并能进一步拓宽养老护理人员就业渠道，促进医养结合产业的发展。

笔者认为，在纳入商业保险及长护险的基础上，我国还应当针对远程医疗服务专门制定覆盖养老机构的有关服务清单及目录，将老年人在养老机构中运用远程医疗实现医疗、护理、康复、生活照护等各方面需求进行细致划分，例如将医疗、救治等有关的服务纳入商业医保；将康复、护理、生活照护等方面的服务纳入长期护理保险等，并且针对不同程度划分相应的等级，以此来规范医疗保险及长护险资金的使用。

5.2 推动医养结合机构管理一体化，优化远程医疗养老服务运行机制

联接和整合远程医疗养老服务链的“信息孤岛”，是医养结合的重点及难点。笔者认为，我国远程医疗养老服务的发展应当从整合视角出发，尽快出台《远程医疗养老服务运行管理条例》，明确由卫健委牵头负责，民政部、医保局、工信部、人社部等部门分工合作，条例还应具体规划各部门在远程医疗服务发展中的不同职责并明确各事项的牵头单位，真正实现打破壁垒、优化流程。其次，还应针对远程医疗养老纠纷问题、数据隐私安全问题应当制定行业标准，深度划分监督管理权责，以此保障远程医疗养老服务运行的各个环节都有合理的配套措施，为机制的有效运转保驾护航。最后，国家应通过政策引领、资金支持、项目扶持等多种途径，大力推进远程医疗养老行业融合发展，构建起政府主导、部门协作、社会参与、统筹发展的远程医疗养老结合新模式。

5.3 提升远程医疗设备及技术水平，推进远程医疗服务创新发展

近年来，我国物联网、互联网、大数据等信息技术产业发展趋势较好，但适用于养老机构的适老化智慧产品及服务数量极少，且质量总体不高。因此，我国应该在设计研发阶段给予足够重视，首先应当对现有智能设备进行适老化改造；与此同时应当尽快设计开发以老年人群医养需求为核心的智能产品和设备，支持远程交互、智能操作、多机协作等关键核心技术研发，稳步提升适老化设施设备的“智慧化”程度。其次，应当进一步加强养老、适老化相关科学研究用以支持老年健康相关技术和产品研发，这就需要加大对具备创新能力的企业的扶持，进一步提高对该类企业远程医疗相关联的适老化设备及技术的科技创新资金补贴。同时也要注重全球高新医疗科技之间的合作，支持智慧养老服务平台的构建，实现信息畅通，以此推动优化远程医疗设备性能。另一方面也应当鼓励行业良性竞争及知识产权保护，为各类企业研发创新积极性奠定稳固保障。

5.4 加强养老服务人才的跨界培养，推进医养人才培养模式改革

老年人的晚年生活质量是由生活照料和康复护理的质量决定的，而照料、康复、护理等养老服务的质量主要取决于专业性人才的供给。当前远程医疗社区养老所缺乏的人才种类可大致分为3种：养老护理员、医护人员及信息技术人员。目前学者们研究的重点主要集中于养老护理员及养老医护人员的培养模式，并给出了建设性意见，如：采用社会培训方式[32，33]短时高效地培养养老护理员、主张开设“照护专业”、加大专业资金投入力度等。社会培训能够在一定程度上缓解养老护理员急缺的困境，照护专业的开设[34]能够促进队伍的专业化、年轻化。远程医疗中养老医护人员的培养可以与家庭医生、全科医生的培养建立联动机制，这一举措既能够提高现有人才资源的利用率，又能够优化远程医疗养老服务的资源配给。另外，为了能够帮助养老机构顺利过渡远程医疗服务开展初期专业性人才供需失衡的困境，笔者建议可以从基层医疗卫生机构及养老机构中选派年轻医务工作者、护理员等，为其开展远程医疗基本知识及技能培训。但要注重完善人才培养的培训及考核制度，保障服务开展的质量及安全。另一方面，从长远角度我国应重点考虑远程医疗养老行业中的信息技术人才的培养，尽快推进远程医疗专业的建设，将远程医疗专业纳入医科院校信息工程或全科医学大类内进行单独培养，重点是培养一批具备远程医疗设备操作的能力及一定的医学基础知识的交叉人才。

6 小结

老龄化作为世界范围内难以逆转的挑战，是一个关乎民生、亟待厘清和解决的系统性问题。我们必须认识到当前我国社区养老中远程医疗的运用仍处在一个起步阶段。但是，社区远程医疗养老服务模式满足了老年人群多层次的医养服务需求，有利于发挥现有稀缺的医疗资源及养老服务资源的效用、扩大内需、增加就业、带动养老服务产业的发展、创造新的经济增长点。远程医疗是应对老龄化危机、构建我国养老服务体系的长久之计，为了更好地构建我国养老服务体系必须给予其足够的重视与支持。