墨莲祛白汤联合他克莫司软膏治疗肾虚血瘀型稳定期白癜风的临床效果

杜凯晴 郭雯 宫克 郭建辉 申亚娜

1.河北中医学院中医外科教研室，河北石家庄 050051；2.河北省沧州中西医结合医院皮肤科，河北沧州 061000；3.承德医学院，河北承德 067000

白癜风是后天形成的色素脱失性皮肤病，该病可发生于任何年龄、任何部位，主要为皮肤或黏膜处的片状白斑，与周围正常皮肤边界清晰，白斑区毛发可变白。皮损部位的白斑形状、大小各不相同，可局限于某一部位，也可泛发全身。因其严重影响美观，容易对患者的工作、生活造成极大的影响[1]。西医治疗白癜风的方式主要有光疗、药物治疗、外科手术等[2]，但由于白癜风的发病原因尚不明确，至今国内外尚无靶向的治疗方法[3]。王清任《医林改错》中指出白癜风是皮肤的血瘀证，朱仁康[4]总结历代医家经验，白癜风与先天禀赋不足相关，病久迁延不愈也会造成肝肾精血的亏耗，且白癜风为外邪侵袭致气血瘀滞不畅，故在白癜风的治疗中应以滋补肝肾的药物配合活血化瘀的药物。《白癜风中医治疗专家共识》[5]中肝肾不足型白癜风选用左归丸合二至丸加减。酌古参今，墨莲祛白汤在左归丸合二至丸基础上进行调整，以补益肝肾、益气活血为重点，通过辨证论治，临床治疗肾虚血瘀型白癜风患者取得了一定效果。《白癜风诊疗共识（2018）》[6]明确指出钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏及吡美莫司乳膏）可以作为外用药物治疗白癜风，且此类药物无激素药物引起的不良反应。本研究探讨墨莲祛白汤联合他克莫司软膏外用治疗稳定期白癜风的效果，希望能为临床治疗白癜风提供新的方法和思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年6 月河北省沧州中西医结合医院（以下简称“我院”）皮肤科门诊收治的56 例肾虚血瘀型稳定期白癜风患者作为研究对象，将其按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组各28 例。治疗组男15 例，女13 例；年龄18～59 岁，平均（38.57±6.42）岁；病程6～60 个月，平均（33.36±5.52）个月。对照组男14 例，女14 例；年龄18～57 岁，平均（38.32±4.05）岁；病程6～65 个月，平均（36.24±4.44）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知情并自愿签署知情同意书，经我院医学伦理委员会审核通过。

纳入标准：①由副主任以上医师诊断为白癜风，参照赵辨主编《中国临床皮肤病学》[7]和中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组制定的《白癜风诊疗共识（2018）》[6]中的诊断标准，符合西医诊断标准中稳定期白癜风患者的临床表现；②中医诊断标准参考中华中医药学会皮肤科分会组织起草的《白癜风中医治疗专家共识》[5]和李曰庆主编的《中医外科学》（第2 版）[8]，拟定肾虚血瘀型白癜风诊断标准：皮损表现为明显脱色性白斑，多为不对称分布，部位较固定，色纯白界清，白斑内毛发可变白，病程长，伴有头晕目眩、腰膝酸软、耳鸣耳聋、夜尿增多等症状，舌黯淡或有瘀斑，脉细涩无力；③白斑2 片及以上，白斑面积＜体表面积的50%；④年龄18～60 岁，有依照病情如实回答问题的能力。

排除标准：①患有其他系统性疾病或其他可能影响观察的皮肤；②处于准备妊娠或妊娠及哺乳期；③发病至今3 个月内接受过与本病相关的系统、外科、外用药及物理治疗；④既往发生药物过敏、光敏感性疾病。

1.2 治疗方法

治疗组：采用墨莲祛白汤联合他克莫司软膏治疗。墨莲祛白汤药物组成：墨旱莲12 g、莲子12 g、桑椹12 g、山药12 g、茯苓12 g、白术12 g、赤芍12 g、红花12 g、炙甘草12 g、炒蒺藜12 g、煅自然铜7 g、川芎12 g、女贞子12 g、薏苡仁20 g、酒萸肉12 g、补骨脂12 g。用法用量：汤剂，早晚饭后半小时温服，每次200 ml，每日2 次。中药由我院中药房提供，由我院煎药室煎制而成，每剂煎煮为2 袋，每袋200 ml。他克莫司软膏：早晚各1 次涂抹于患处[规格和厂商：10 g∶3 mg（0.03%），浙江万晟药业有限公司，生产批号：20200807]。

对照组：采用他克莫司软膏外用治疗，用法及频次同治疗组。

两组均常规服用复方甘草酸苷片，每次2 片，每日3 次（规格和厂商：75mg×100 片，新疆特丰药业股份有限公司生产，生产批号：20200602）。两组需连续治疗3 个疗程，每个疗程以1 个月为周期。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效判定标准 参照《黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010）》[9]：临床疗效分为痊愈、显效、好转、无效。痊愈：皮损全部消退，恢复正常肤色；显效：皮损部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占原皮损面积≥50%；好转：皮损部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占原皮损面积＜50%；无效：皮损无色素再生或面积扩大。

1.3.2 皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）评分 皮肤病DLQI 为关乎皮肤病患者生活质量的10 个问题，由英国威尔士大学医学院Finlay AY 与Khan GK 教授制定[10]。每道题答案为4 个等级，0～3 分，分别表示“没有”“一点”“较严重”“很严重”，总得分波动在0～30 分，分值越低代表本病对患者生活质量的影响越小。分别于治疗前后由患者本人填写。

1.3.3 实验室指标测定 分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 ml 进行检测，用化学发光免疫分析法检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指定同一位高年资检验科医师严格依照仪器、试剂盒说明书完成操作规程（仪器：西门子化学发光免疫分析仪，型号：IMMULITE 1000；检测试剂盒由国药乐仁堂供应，生产批号：0383）。

1.3.4 安全性评价 每周对所有患者进行电话随访，密切观察并记录治疗过程中发生的一切不良反应。分别于治疗前后进行肝肾功能、血常规检查，以观测药物安全性。实验结束后比较两组不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后DLQI 评分比较

治疗前两组DLQI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组DLQI 评分较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后DLQI 评分比较（分，）

表2 两组治疗前后DLQI 评分比较（分，）

注 DLQI：生活质量指数

2.3 两组治疗前后TNF-α 比较

治疗前两组TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组TNF-α 水平较治疗前降低，且治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后TNF-α 比较（pg/ml，）

表3 两组治疗前后TNF-α 比较（pg/ml，）

注 TNF-α：肿瘤坏死因子-α

2.4 安全性评价

两组均未发生局部或全身过敏等严重不良发应。治疗前后两组血常规、尿常规、肝功能、肾功能检查均未见明显异常。

3 讨论

白癜风是一种皮肤及黏膜黑素细胞缺少或消失而致的色素脱失性疾病，因本病容易诊断、难以治愈而称为皮肤科的疑难病[11]。这使得皮肤科医师应不断寻求病因，旨在从根本上提高对白癜风治疗的效果。

中医认为白癜风主要是由于肝肾不足、气滞血瘀等原因导致[12]。墨莲祛白汤中墨旱莲和莲子共为君药，起到滋补肝肾、健脾养心的效果；桑椹、山药、茯苓、白术、女贞子、酒萸肉、补骨脂、炒蒺藜共同作用，增强补肾健脾的功效；赤芍、红花、川芎、煅自然铜佐诸药之功，起到活血散瘀，促进皮疹复色的作用；炙甘草能够调和诸药，增强本方的整体疗效。补骨脂临床治疗白癜风效果明确[13]，中药补骨脂中的补骨脂素和异补骨脂素可通过提高酪氨酸酶的活性使得黑色素的合成和数量增加。补骨脂素能够加强皮肤血液循环，使其营养充分，皮肤色素增加[14]。炒蒺藜对于白癜风等局部瘀滞的皮肤病均有明显的改善效果[15]。中药红花中的成分可以激活毛囊内的黑素细胞的酪氨酸酶活性，促进黑素细胞合成，并能提高皮肤的光敏感性[16]。方中墨旱莲、莲子、山药、女贞子等药物均有调节免疫的作用，增强机体抵御外邪得能力，促进皮损复色，控制皮损发展。

白癜风的西医病因较复杂，发病机制认为主要与遗传学说和免疫学说相关[17]。白癜风患者皮损处的细胞活化后会分泌TNF-α、γ 干扰素等炎症因子[18]，从而在局部形成免疫微环境，也会使得血清中TNF-α等炎症因子增加[19-20]。墨莲祛白汤内服联合他克莫司软膏外用治疗白癜风可以抑制炎症因子释放，降低患者的TNF-α 水平。究其原因，墨旱莲中的螃蜞内酯通过消除氧自由基的机制对5-脂氧合酶起抑制功效，从而实现消除炎症物质的目的[21]。莲子中的异莲心碱、莲心碱、甲基莲心碱可降低脂多糖诱导的小胶质细胞释放，抑制白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β及TNF-α 的释放，从而发挥抗炎作用[22]。

他克莫司软膏可维持黑色素细胞的活性，抑制病情的发展[23-25]。他克莫司软膏可以抑制局部T 淋巴细胞的活性，减少炎症因子的释放[26]，同时激发酪氨酸酶活性，使黑色素生成增加[27]，还能诱导黑色细胞转化为黑素母细胞等，促进皮损恢复，最终达到治疗效果[28]。复方甘草酸苷可以特异性的抑制补体激活系统，降低免疫复合物水平，从而起到抗炎作用，同时，复方甘草酸苷具有非特异性的免疫调节作用，可增强细胞免疫作用[29]。

通过对患者治疗前后的DLQI 进行比较，显示患者经过治疗后都能够一定程度地改善生活质量，且治疗组生活质量改善更明显，提示通过此种治疗方式治疗后能够有效地改善患者在家庭、工作、社交等各个方面的情况，增强患者信心，减轻心理负担。一定程度上证明了墨莲祛白汤联合他克莫司软膏在控制白癜风病情发展，促进痊愈方面的有效性。通过治疗中对患者进行随访的结果显示，两组均未发生局部或全身过敏等严重不良发应。治疗前后两组血常规、尿常规、肝功能、肾功能检查均未见明显异常。提示本临床观察中的药物墨莲祛白汤、他克莫司软膏、复方甘草酸苷片均无明显的毒副作用，安全性较高。

综上所述，墨莲祛白汤联合他克莫司软膏治疗稳定期白癜风临床效果肯定，可以改善患者TNF-α 水平，有效降低对患者生活质量的影响，控制疾病发展，安全性高，值得临床分享使用。