超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓治疗下肢深静脉血栓的效果

王强 王涛 梁思渊 周龙

浙江省台州市立医院血管外科，浙江台州 318000

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是下肢深静脉中血液回流受阻而导致的疾病，多发生于外科术后长期卧床后恶性肿瘤患者[1-3]，主要症状为下肢肿胀、疼痛、皮肤瘙痒、活动受限等，影响患者日常生活。主要治疗方法为尽早在腔静脉滤器保护下清除血栓，以预防血栓脱落引发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），维护静脉瓣膜功能[4]。超声引导下置管溶栓为经导管接触性溶栓，可保护静脉瓣膜，治疗急性DVT 效果确切，但单独使用该治疗方法有较高的出血风险[5-6]。AngioJet 吸栓为经皮机械性血栓清除术，可迅速开通血管，且对瓣膜及血管壁损伤较小，临床应用广泛[7]。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[8]指出，急性期下肢DVT 在抗凝基础上首选置管溶栓治疗，若符合适应证，可联合行AngioJet吸栓治疗，对置管溶栓与AngioJet 吸栓均给予肯定。本研究中下肢DVT 患者采用超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月至2020 年1 月浙江省台州市立医院（以下简称“我院”）血管外科收治的下肢DVT患者73 例，均为急性中央型或混合型下肢DVT。纳入标准：①患肢均表现为不同程度肿胀、疼痛、活动受限等，术前经下肢深静脉彩超、D-二聚体检测等确诊为下肢DVT；②身体状况良好，预计生存期＞1 年。排除标准：①合并严重高血压（血压＞110/160 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；②合并感染性心内膜炎；③病程>30 d；④有溶栓治疗禁忌证。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者均知情同意。按照随机数字表法将73 例患者分为观察组（37 例）与对照组（36 例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 手术准备 采用低分子肝素钙注射液（生产厂家：深圳赛保尔生物药业有限公司，生产批号：20161014、20180925）抗凝，4000 U 皮下注射，每隔12 h 注射1 次。患者于仰卧状态下采用Seldinger 技术穿刺健侧股静脉，置入6F 导管鞘，肺动脉造影检查明确是否出现血栓脱落，造影观察下肢DVT 范围、程度，植入先健科技（深圳）有限公司Aegisy 可回收下腔静脉滤器。

1.2.2 对照组 超声引导下置管溶栓治疗。穿刺患侧腘静脉建立静脉通路，顺行静脉造影明确血栓范围，超声引导下将5F 16 孔溶栓导管侧孔段置于血栓内，并固定导管鞘与溶栓导管。患者溶栓后均行二次造影，若存在髂静脉狭窄、闭塞，可行球囊扩张或支架植入术。

1.2.3 观察组 根据超声引导下置管溶栓后的造影结果进行AngioJet 吸栓。穿刺患侧腘静脉建立静脉通路，超声引导下置入6F Angiojet 抽吸导管，连接Solent Omni 血栓清除装置，以1～2 mm/s 速度由远端向近端抽吸，选择喷药模式，向血栓内喷射30 万U 尿激酶（生产厂家：吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，生产批号：20160819、20190307），等待20 min后于下肢深静脉反复抽吸，重度狭窄节段增加重复抽吸次数，直至达到满意结果，术中抽血总量＜300 ml，总吸栓时间≤480 s。吸栓后狭窄段减少不足50%可行球囊扩张或支架植入术，抽吸结束后即刻进行造影检查，评估血栓清除情况；将导管撤出，将5F 16 孔溶栓导管侧孔段埋于血栓内，并固定导管鞘与溶栓导管。

1.2.4 术后 两组术后均经溶栓导管持续泵入尿激酶持续溶栓治疗，继续口服华法林（生产厂家：上海福达制药有限公司，生产批号：20160521、20190711）或利伐沙班（生产厂家：正大天晴药业集团股份有限公司，生产批号：20160904、20181206），服药时间≥6 个月。每间隔24 h 造影检查血栓溶解情况并适当调整导管位置。同时继续抗凝治疗，监测凝血酶时间、血小板及纤维蛋白原等指标。

1.3 临床疗效

出院时评价两组疗效，患肢张力基本恢复，活动不受限，周径差≤1 cm，评定为优；患肢张力基本恢复，活动轻微受限，1.0 cm＜周径差≤1.5 cm，评定为良；患肢张力有一定程度改善，活动受限仍明显，1.5 cm＜周径差≤2.0 cm，评定为中；患肢张力、活动能力无明显改善，周径差＞2 cm，则评定为差[9]。

1.4 观察指标

①血栓清除效果[10]：出院时根据造影结果进行评价，血栓完全溶解或清除率＞90%为Ⅲ级，血栓溶解50%～90%为Ⅱ级，血栓溶解＜50%为Ⅰ级。②手术情况：统计出院时两组平均溶栓时间、尿激酶用量及住院时间。③随访结果：术后3、6、12 个月采用Villalta评分[11]评价治疗效果，分值＞5 分评定为存在深静脉血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），分值5～14 分为轻中度PTS，＞14 分为重度PTS，提示可能出现静脉性溃疡。术后3 个月，两组均获得100%随访，术后6 个月，观察组失访2 例，对照组失访1 例，术后12 个月，观察组失访5 例，对照组失访6 例。④并发症发生率：统计两组术中PE、肝肾功能障碍、血红蛋白尿、血小板减少、神经损伤等并发症发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组血栓清除效果比较

观察组血栓清除效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血栓清除效果比较[例（%）]

2.3 两组手术情况比较

观察组平均溶栓时间与住院时间短于对照组，尿激酶用量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术情况比较（）

表4 两组手术情况比较（）

2.4 两组术后Villalta 评分比较

整体比较：两组组间、时间点和交互作用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内比较：与术后3 个月比较，两组术后6、12 个月Villalta 评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与术后6 个月比较，两组术后12 个月Villalta 评分均升高（P＜0.05）；组间比较：观察组术后3、6、12 个月Villalta 评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后Villalta 评分比较（分，）

表5 两组术后Villalta 评分比较（分，）

注 与同组术后3 个月比较，aP＜0.05；与同组术后6 个月比较，bP＜0.05；与对照组同一时间点比较，cP＜0.05

2.5 两组并发症发生情况比较

两组均未出现PE、颅脑出血。观察组6 例出现血红蛋白尿，1 例血小板减少，并发症发生率为18.92%（7/37）。对照组有3 例血小板减少，2 例消化道出血，并发症发生率为13.89%（5/36）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.336，P=0.562）。

3 讨论

急性下肢DVT 治疗目标为保护静脉瓣膜功能，预防PE，降低远期PTS 发生率。既往报道指出[12-13]，PE 作为DVT 最严重的并发症，致死率高达7.5%～17.0%。PTS 为下肢DVT 远期并发症，发生率在25%～60%[14]，严重影响患者出院后生活质量。下腔静脉滤器保护下导管接触性溶栓可有效降低静脉内血栓负荷，使静脉再通，恢复并维护静脉瓣膜功能，但不足之处在于尿激酶用量较大，且有较高的颅内出血风险[11,15]。经皮机械性血栓清除术可快速、高效清除血栓，恢复血流，并能够减少溶栓剂使用率，是目前我国相关指南推荐的下肢DVT 治疗手段[8]。

目前，AngioJet 抽吸系统已在外周动、静脉血栓疾病中广泛应用，可快速、高效地清除血栓，且安全性高[16-18]。AngioJet 血栓清除装置可通过驱动泵产生的高压、高速水流清除血栓，可在短时间内清除血栓并恢复血流，且能保留瓣膜功能[19-21]。黄宝骏等[22]报道指出，Angiojet 机械吸栓与接触性溶栓联合治疗下肢DVT，出院时优良率为84.13%，疗效佳。本研究中下肢DVT 患者采用超声引导下置管溶栓联合AngioJet吸栓治疗，结果发现两者联合的临床效果、血栓清除效果优于单独采用置管溶栓治疗，与黄宝骏等[22]研究相似。本研究发现观察组血栓清除Ⅲ级的比例与李云松等[23]报道结果基本一致，而低于Lee 等[24]报道的75%。提示超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓可提高下肢DVT 治疗效果。

本研究结果显示，超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓可缩短溶栓时间，减少尿激酶用量，且术后恢复更快，与既往报道一致[25]。溶栓时间缩短可能在于，AngioJet 血栓抽吸前先喷溶栓药物，从而破坏血栓整体物理结构，加速血栓溶解。同时，AngioJet 导管头端周围形成负压环境，可有效击碎血栓，并将碎掉的血栓吸进抽吸导管内，因此血栓清除效果更佳，尿激酶使用量减少。而术后住院时间缩短可能与血栓清除效果好，术后并发症较少有关。既往报道指出[11]，AngioJet 吸栓治疗急性下肢DVT 可快速清除血栓，且能够降低出血风险，有效预防PE 与PTS 发生。本研究中置管溶栓患者血小板减少、消化道出血可能与尿激酶使用量大有关[26]。而AngioJet 抽吸可能会破坏红细胞，从而引起血红蛋白尿、低血压，严重者可能出现急性肾衰、心动过缓等症状[27]。本研究并发症经对应治疗后均恢复正常。此外，本研究通过观察术后不同时间点Villalta 评分发现，采用超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓治疗的患者Villalta 评分较单独置管溶栓患者低，提示超声引导下置管溶栓联合Angio-Jet 吸栓治疗可有效降低PTS 的发生风险。

综上所述，超声引导下置管溶栓联合AngioJet 吸栓可快速清除下肢DVT，减少尿激酶用量，降低Villalta 评分。但本研究样本量较少，且随访时间较短，未能真实反映下肢DVT 术后PTS 发生情况。因此有关下肢DVT 术后的PTS 发生还有待大样本、长期随访观察以做进一步探讨。