毒性反应及负性情绪对鼻咽癌患者调强放疗后睡眠质量的影响

陈细妹，范育英，张俊娥

(1.中山大学 护理学院，广东 广州 510080；2.中山大学肿瘤防治中心 鼻咽癌科 广东 广州 510060)

调强放疗是一种更精细的放疗技术，是鼻咽癌患者首选的治疗方式[1]。调强放疗后，患者往往存在不同程度的毒性反应，包括急性损伤和长期效应，如口干、头晕头痛、张口困难等，严重影响了患者的情绪状态和睡眠质量[2-3]。睡眠质量的下降不仅影响患者的身体功能，也对疾病预后造成不良影响。有研究[3]显示，约53.55%鼻咽癌患者会由于放疗的毒性反应发生睡眠障碍。放疗后毒性反应会导致患者的负性情绪和睡眠质量下降，同时，负性情绪也会影响其睡眠质量，因此，放疗后毒性反应有可能通过引发患者的负性情绪而导致其睡眠质量的下降[3-4]。但以往的研究仅探讨变量间的两两关系，对负性情绪在毒性反应和睡眠质量间所起的中介作用不清楚，因此，有必要厘清毒性反应、负性情绪对睡眠质量的影响途径，从而为有针对性地采取干预措施改善鼻咽癌放疗后者的睡眠质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2020年9月至2021年9月在在广州市某三甲医院接受调强放疗后的鼻咽癌患者。纳入标准：(1)经病理和CT检查确诊为鼻咽癌，初次接受调强放疗后的患者；(2)年龄≥18岁；(3)知晓自己的病情且知情同意。排除标准：(1)复发或者远处转移的患者；(2)合并其他恶性肿瘤；(3)有精神疾病或认知障碍。采用G-power 3.1软件计算样本量，当效应量为0.25，显著性水平为0.05，功效为0.80时，计算样本量为159例，考虑到20%的缺失率，样本量至少为191(159×1.2)。本研究共发放问卷208份，剔除8份数据不完整问卷，最终有效问卷200份。

1.2 方法

1.2.1 一般资料问卷 自行设计，包括社会人口学资料和疾病相关资料两部分。社会人口学资料包括年龄，性别，受教育程度，家庭人均月收入，婚姻状况等；疾病相关资料包括癌症分期、慢病史、家族史、放疗剂量、放疗毒性反应等。由1名经过严格培训且有5年以上鼻咽癌专科工作经验的肿瘤专科护士依据美国肿瘤放射治疗协作组制定的放疗毒副反应评价标准[5]来评价鼻咽癌患者调强放疗后最常见毒性反应的严重程度(0～3级，级数越高越严重)，共10条，包括疲乏，食欲下降，口腔粘膜炎，张口困难，口干，鼻塞，记忆力下降，头晕头痛，牙齿不适和听力下降。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index，PSQI) 该量表是目前临床上广泛应用的睡眠质量测量工具，由Buyss等[6]于1989年发展，用于评定研究对象最近1个月的主观睡眠质量。包括24个条目，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，参与计分的18个自评条目分为7个维度:主观眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、使用催眠药物、白天功能紊乱。每个条目采用 0～3 分计分，得分越高睡眠质量越差，本研究以总分>7分为有睡眠障碍，≤7分为无睡眠障碍。中文版具有较好的信效度。

1.2.3 简式简明情绪状态量表(profile of mood states-short form，POMS-SF) 该量表广泛应用于癌症患者情绪变化的评估，由McNair等编制，由祝蓓里等[7]于1995年汉化，用于测量多种情绪状况。该量表由40个形容词组成，能够包含紧张-焦虑、抑郁-沮丧、愤怒-敌意、疲乏-迟钝、迷惑-混乱、精力-活力以及自尊感共7个维度。该量表采用0～4分计分，POMS-SF量表总分=5个负性情绪得分之和-2个积极情绪得分之和+100。总得分越高，表明情绪越差。此问卷具有中国常模，Cronbach’s α系数为0.71[8]。

2 结果

2.1 鼻咽癌调强放疗后患者的一般资料及其与PSQI得分的单因素分析 本研究纳入的200例患者的平均年龄(45.6±11.7)岁。大部分患者为男性(74.9%)，大部分患者的肿瘤分期为III期(62.0%)和IV期(29.5%)，放疗平均剂量(70.45±0.96)Gy，放疗后平均时间(6.06±15.68)个月。患者报告的毒性反应前3位依次是口干(97.0%)，疲乏(85.0%)、食欲下降(85.0%)。鼻咽癌调强放疗后患者的社会人口学特征、毒性反应及其与PSQI得分的单因素分析结果详见表1和表2(差异无统计学意义项目略)。

表1 不同社会人口学特征鼻咽癌调强放疗后患者的PSQI得分比较(n=200，分，

续表1

表2 调强放疗后不同毒性反应的鼻咽癌患者PSQI得分比较

2.2 鼻咽癌调强放疗后患者睡眠质量与负性情绪、毒性反应的相关性分析 鼻咽癌调强放疗患者的睡眠质量平均得分(7.82±3.24)分，有64%(128例)的鼻咽癌患者出现睡眠障碍。鼻咽癌调强放疗患者的负性情绪平均得分(14.36±13.23)分。睡眠质量与负性情绪呈正相关(r=0.626，P<0.01)。记忆力下降(r=0.400，0.304，P<0.01)、张口困难(r=0.257，0.442，P<0.01)和疲乏(r=0.441，0.403，P<0.01)与睡眠质量以及负性情绪均呈正相关。

2.3 负性情绪在鼻咽癌患者调强放疗后毒性反应与睡眠质量关系的中介作用 分别以与睡眠质量显著相关的放疗毒性反应(记忆力下降、张口困难、疲乏)为自变量，负性情绪为中介变量，睡眠质量为结果变量进行中介效应检验。结果显示：记忆力下降、张口困难及疲乏对睡眠质量均有显著预测作用，并且负性情绪在毒性反应和睡眠质量之间起中介作用。其中，张口困难对睡眠质量直接效应不显著，间接效应与总效应显著，提示负性情绪间接效应存在。结果详见表3。

表3 鼻咽癌患者调强放疗后毒性反应与睡眠质量的关系-负性情绪的中介作用(n=200)

3 讨论

3.1 鼻咽癌患者调强放疗后睡眠质量及其影响因素 本研究中鼻咽癌患者调强放疗后睡眠质量平均分为(7.82±3.24)分，睡眠障碍发生率为64%，与之前研究[8]结果相似。调强放疗虽然可最大限度减少机体正常组织免受放射损伤，但由于鼻咽癌患者其放射治疗周期较长，且治疗效果较为缓慢，患者的放疗后毒性反应仍不可避免，造成鼻咽癌调强放疗患者出现严重的睡眠障碍[3]，这提示医护人员应重视鼻咽癌患者调强放疗后的睡眠质量。鼻咽癌患者调强放疗后睡眠质量的影响因素可分为两类，一类是不可干预因素，如社会人口学因素，本研究显示女性、年龄越大、无工作、无配偶、居住在农村、受教育程度低、家庭人均月收入低、放疗剂量大、放疗后1～6个月内、合并慢病的鼻咽癌患者睡眠质量更差。提示医护人员应重点关注这些患者，主动询问其睡眠情况，采取有效措施提高其睡眠质量。另一类是可干预因素，如放疗后毒性反应，本研究显示疲乏，食欲下降，张口困难，口干，记忆力下降，头晕头痛等毒性反应越严重的患者，睡眠质量更差。提示医护人员应采取高质量有效的护理措施，如从饮食护理、不良反应预防、自我护理和功能锻炼等方面来缓解患者调强放疗后的毒性反应以减轻其对患者的困扰，从而改善其睡眠质量[9]。

3.2 鼻咽癌患者放疗后毒性反应与睡眠质量之间的直接效应 本研究结果显示，疲乏和记忆力下降对睡眠质量有直接效应。疲乏是一种持续的、主观的疲倦感，与身体活动不成比例。疲乏是鼻咽癌患者治疗期间发生率较高的症状，预示着睡眠障碍的发生[5,10]。鼻咽癌本身或放化疗会直接或间接破坏下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)，HPA轴通常根据身体或心理压力调节应激激素皮质醇的释放，皮质醇的合成和释放减少会引起疲乏，而睡眠障碍的发生也有类似的生理机制[11]。护理人员应重视患者的疲乏症状，及时有效地指导患者采取有氧运动，音乐疗法、按摩等缓解疲乏的措施，从而提高患者的睡眠质量[12]。此外，本研究还发现记忆力下降也直接影响了患者的睡眠质量，记忆力下降是认知功能损害的表现，提示认知功能的受损可能是患者睡眠障碍的预测因素，但具体机制仍不清楚。护理人员可采取记忆训练等简单有效的护理措施帮助患者提高睡眠质量[13]。本研究中张口困难与睡眠质量之间直接效应不显著，但间接效应和总效应显著，可能与其发生率较低且粘膜放射纤维化导致肌肉关节进行性的变化对患者存在长期困扰，从而间接地影响患者的负性情绪导致睡眠质量下降。护理人员可采取口腔按摩、张口训练等护理措施帮助患者减轻张口困难程度及困扰，从而提升睡眠质量[14]。鼻咽癌患者放疗后毒性反应出现的时间及严重程度是不一致的，提示医务人员应定期评估放疗后患者各阶段的毒性反应的严重程度及困扰程度，给予有针对性的延续护理服务，提高自我护理能力，减轻毒性反应的发生率和程度，进而提高患者的睡眠质量[9]。

3.3 负性情绪在鼻咽癌患者放疗后毒性反应与睡眠质量的中介效应 本研究发现，负性情绪在放疗毒性反应与睡眠质量之间的中介效应存在。鼻咽癌患者毒性反应种数多、困扰程度重会增加患者精神心理负担，加重患者负性情绪[15]，而恐惧焦虑等负性情绪是鼻咽癌患者睡眠质量的影响因素[3]。记忆力下降、张口困难、疲乏等毒性反应对于机体是一种慢性的应激，可导致患者HPA轴功能紊乱，皮质醇等激素水平改变，产生负性情绪[16]，负性情绪会导致交感神经系统兴奋，增加网状内皮系统活动，导致去甲肾上腺素水平升高，影响睡眠质量，而睡眠障碍也会加剧患者负性情绪，形成恶性循环[17]。从间接效应占总效应的百分比来说，记忆力下降和张口困难主要通过影响负性情绪而间接对睡眠质量产生影响，疲乏则更多的是直接影响睡眠质量，提示护士应注意不同毒性反应对睡眠质量影响的机制不同。