胡方舟,赵瑞芳,白杨,陈金京,高莎莎
(河南省护理医学重点实验室 河南省人民医院 全科医学科,河南 郑州 450003)
坚毅品质是指个体努力实现长期目标并保持激情和努力的一种倾向,尤其在面临挑战和挫折的情境下,能够帮助个体更好地适应环境[1]。目前对坚毅品质的研究主要集中在学生群体[2-3],对住院患者的相关研究暂未见报道。随着我国进入老龄化社会,多病共存患者日益增多,因其往往合并多种慢性疾病,需要患者拥有较强的自信心、毅力,以及长期坚持执行更加严格、科学的自我管理方案才能实现延缓并发症、减轻疾病痛苦的目的。但多项研究表明,多病共存患者的自我管理能力较差,与其较低的自我效能感有关[6-8]。而增强自我效能感和自我管理能力对改善患者生活质量具有重要意义[4-5],研究[3]证实,坚毅水平对自我效能感水平的提升具有正向作用。但自我效能感、坚毅水平和生活质量三者间的关系和机制尚不清楚。因此,本研究拟通过建立结构方程,探讨自我效能感对多病共存患者生活质量的影响,并分析坚毅水平在自我效能感和生活质量间的中介作用。
1.1 研究对象 方便抽样选取2021年1-10月在郑州市某三级甲等医院全科医学科就诊的多病共存患者进行问卷调查。本研究将同一慢性病诊断超过3次的患者界定为“患有某种慢性病”,将患有2种及以上慢性病的患者定义为多病共存[9]。纳入标准:符合国际疾病分类(international classification of diseases ,ICD)-10和世界家庭医生组织慢性病分类诊断标准,确诊为多病共存患者;诊断时间持续≥1年;意识清楚,无智力障碍;知情同意,自愿参加。排除标准:急性及慢性并发症需紧急治疗者;处于疾病应激状态;不愿参加研究者。共纳入符合标准的多病共存患者288例。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 (1)一般情况调查表:研究人员通过查阅相关文献自行设计,内容包括①人口学信息:性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭年收入、医保类型等;②疾病相关特征:起病年龄、病程、合并慢性病种类等。(2)中文版坚毅量表(12-item grit scale,12-IGS):由谢娜等[10]翻译并修订,共12个条目,包含不懈努力(6个条目)和持久热情(6个条目)两个维度,采用“1(完全不像我)~5(非常像我)”5级计分方法,得分越高表明其坚毅水平越高,该量表的Cronbach’s α系数为0.71。(3)自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[11]:该量表由德国著名的临床和健康心理学家Schwarzer等于1981年编制完成,共10个项目,涉及个体遇到挫折或困难时的自信心,各项目评分从“完全不正确”至“完全正确”分别计0~4分,总分为0~40分,分数越高表明个体的自我效能感越强。自我效能感的4个因子分别为策略性效能(第7、8、9题)、应变力效能(第4、5题)、动机性效能(第1、2、6题)、执行力效能(第3、10题),10个项目和总量表的相关系数为0.60~0.77,该量表的Cronbach’s α系数为0.87。(4)欧洲生活质量-五维视觉类比量表(Euro quality of life scale-5D visual analogue scale,EQ-5DVAS)[12]。该量表来源于欧洲生活质量五维量表(Euro Qol-5D,EQ-5D),本研究选用简单、易行且较为敏感的VAS法。EQ-5DVAS量表得分为定距变量,通过一个长约20 cm的垂直视觉刻度尺,顶端为100分代表“心中最好的健康状况”,底端为0分代表“心中最差的健康状况”,受访者自评,其调查结果可以直接用于描述生活质量,具有较好的信效度,该量表的Cronbach’s α系数为0.90。
1.2.2 调查方法 由2名经过统一培训的小组成员发放问卷,并严格核查患者是否符合纳入标准,采用统一的指导语向患者介绍本次调查的目的、意义以及问卷填写的注意事项。若患者不能单独完成问卷时,可由研究者无暗示地逐条念出问卷,根据患者的意愿完成问卷填写。所有问卷当场发放、回收并进行核查,信息填写不全的予以补齐或剔除。共发放300份调查问卷,回收有效问卷288份,有效回收率为96%。
2.1 基本资料 288例多病共存患者中男156例(56.5%),女132例(43.5%);年龄29~100岁,年龄≤50岁44例(15.3%),51~69岁119例(41.3%),≥70岁125例(43.4%);文化程度:中学及以下62例(21.5%),高中或中专95例(33.0%),大专62例(21.5%),本科及以上69例(24.0%);病程1~5年66例(22.9%),6~10年78例(27.1%),>10年144例(50.0%);合并慢性病种类:2种的有101例(35.1%),≥3种的有187例(65.0%)。
2.2 多病共存患者自我效能、坚毅水平和生活质量得分情况 见表1。多病共存患者GSES得分为(25.65±4.73)分、12-IGS得分为(3.22±0.76)分、EQ-5DVAS得分为(62.56±15.48)。
表1 多病共存患者自我效能、坚毅水平和生活质量得分情况(分,
2.3 多病共存患者自我效能、坚毅水平和生活质量相关性分析 多病共存患者自我效能与坚毅水平呈正相关(r=0.291,P<0.01)、生活质量与坚毅水平呈正相关(r=0.258,P<0.01)、自我效能与生活质量呈正相关(r=0.269,P<0.01)。
2.4 坚毅水平在多病共存患者自我效能与生活质量间的中介效应分析 以自我效能为自变量(X)、生活质量为因变量(Y)、以坚毅水平为中介变量(M)建立结构方程模型,采用偏差校正百分位Bootstrap法进行中介效应检验。结果表明,自我效能对多病共存患者的生活质量具有直接预测作用(0.262,P<0.05),自我效能通过坚毅水平对生活质量的间接效应为0.254。在95%的置信区间下,坚毅水平中介效应占总效应的比值为a×b/c=(0.254)×0.327/(0.287)×100%=28.94%,即自我效能对生活质量的预测效应中,有28.94%通过坚毅水平间接影响。见图1。
图1 坚毅水平在自我效能和生活质量间的中介效应模型
3.1 多病共存患者的自我效能感较低 本次调查显示,多病共存患者GSES得分处于较低水平,与以往研究类似[13]。这可能与患者的病情复杂,管理难度大,以及患者自身年龄较大、记忆力衰退等有关[14]。健康教育在提升患者的自我效能感方面发挥着重要作用,针对老年患者,尤其是多病共存的老年患者,常规健康教育可能无法达到预期效果,因此,可通过变换多种健康教育方式,调动其积极性,增强其信心,提高其自我效能。既往研究[7-8]认为,授权健康教育和保护动机理论的健康教育较常规健康教育能够提高老年患者的自我效能感;此外,低学历、患病年限较短及经济水平也影响患者的自我效能[15]。针对此类人群,应努力探索出更加适宜且有效的健康教育模式,如尽可能地发挥家庭干预的作用,以便促进健康行为的长期保持,进而提高患者的自我效能。研究[16]认为,健康教育图联合家庭支持干预能够显著强化老年糖尿病患者治疗信心、提升其自我效能感,改善患者生活质量。多病共存会影响患者的心理状态,大多患者存在焦虑、抑郁症状,而此类负性情绪会影响疾病的管理效果,降低自我效能感[17-18]。对于此,除了可以通过音乐、叙事、催眠等常见的心理学疗法对患者进行指导外,还可通过协调家庭成员间的关系,改进家庭心理功能,促进患者及家庭成员的心理健康。张宏晨等[5]认为增强家庭关怀,能够调动患者的自我效能感。提示临床护理人员不应满足于现有的常规健康宣教方式,应积极探索并开展多种健康宣教模式,同时关注患者心理状态,提升患者管理疾病的自信心及自我效能感,帮助多病共存患者控制疾病进程,减缓并发症的发生,提高生活质量。
3.2 多病共存患者坚毅水平、自我效能感和生活质量间的关系分析 本次研究结果显示,多病共存患者自我效能和生活质量呈正相关,坚毅水平与生活质量呈正相关,坚毅水平和自我效能呈正相关;同时,多病共存患者坚毅水平、自我效能感均处于中等水平,生活质量有待改善。可能与患者群体年龄偏大,记忆力衰退以及文化程度不高(本科及以上仅占24.0%)导致的自我管理能力差有关。研究[19]认为年龄、文化程度会影响自我管理水平。坚毅品质有助于帮助个人采取积极的应对策略,直面困境[20]。多病共存患者处于人生的特殊阶段,身心均较为脆弱,更易出现负性情绪,坚毅品质的提升有助于患者形成积极的心理品质,帮助其走出困境。提示医护人员应及时对临床患者的坚毅水平进行评估,并积极探索提升患者坚毅水平的有效干预措施,给予针对性的干预,帮助多病共存患者提升自身坚毅水平,使其拥有战胜疾病的信心和勇气,最终改善生活质量。
3.3 多病共存患者坚毅水平在自我效能感和生活质量间的中介效应分析 本研究显示,多病共存患者的自我效能感能够直接影响生活质量,坚毅水平作为中介对生活质量产生间接影响(中介效应量为28.94%),坚毅水平在提高患者生活质量中能够发挥积极作用。可能与坚毅品质能够帮助患者更好地面对困境,并做出积极反应有关。提示应重视多病共存患者自我效能和坚毅品质的提升,并促使其在疾病管理中发挥作用。目前,对多病共存患者自我效能和坚毅品质的研究较少,今后可针对多病共存患者坚毅水平和自我效能的相关影响因素及如何提高其坚毅水平和自我效能进行研究。另外,可积极研发更加适合多病共存患者的坚毅水平测评工具,从而更有针对性地进行干预。
3.4 不足和展望 由于人、财力资源限制,本研究只选取了1家三级医院的288例多病共存患者进行研究,样本量相对较小,不足以代表整体情况。今后若有条件当开展多中心、大样本的研究,为改善临床多病共存患者的生活质量提供更加科学、有力的支撑。