基于Andersen模型社区老年2型糖尿病患者口腔生活质量的调查研究

文志飞,张先庚，王红艳,邓婷婷,刘林峰，彭思涵

(1.成都中医药大学 护理学院，四川 成都 610075；2.四川护理职业学院 院长办公室，四川 成都 610100；3.成都中医药大学 临床医学院，四川 成都 610075)

口腔疾患会引起老年人的生理、心理以及社会性损伤[1]，从而降低老年人的口腔健康相关生活质量(oral health-related quality of life,OHRQoL)。随着老龄化进展及各种致病因素的增多，我国老年糖尿病患者逐年攀升，其中2型糖尿病患者占据大多数[2]。血糖水平控制不佳易引起机体内分泌代谢以及免疫功能的不断下降，使厌氧菌大量繁殖致口腔处于高炎症状态[3]。因此，老年2型糖尿病患者的口腔健康更易受损[4]，其OHRQoL更应受到关注。研究[5]表明，口腔自我效能是影响老年人OHRQoL的积极因素。Andersen行为模型可研究个体卫生服务需求及健康行为的影响因素，能厘清多因素对健康的影响[6]。本研究旨在利用Andersen行为模型探讨影响老年2型糖尿病患者OHRQoL的因素，为实行相关健康教育提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究样本量应至少为问卷条目数的5～10倍，考虑20%的无效应答率，得出样本量为252～504例。于2021年9-12月采用方便抽样的方法选取成都市4个不同主城区的社区卫生服务中心的老年2型糖尿病患者作为此次调查对象，根据4个社区管理的老年2型糖尿病患者数量确定各社区的抽样占比。纳入标准：(1)年龄60～75岁；(2)在此地居住大于1年并建立健康档案；(3)符合WHO制定的2型糖尿病诊断标准；(4)无认知、视听障碍并能顺利交流。排除标准：(1)患有严重身体疾病导致身体机能紊乱； (2)糖化血红蛋白值(HbA1c)≥11.1 mmol/L已建议转诊；(3)牙齿完全脱落或全口假牙。共发放问卷430份，收回有效问卷408份，有效回收率为94.9%。

1.2 研究工具 (1)一般资料调查表：条目包括性别、年龄、收入、婚姻状况、医保类型、文化程度、糖尿病病程、是否与子女同住、牙齿脱落数、HbA1c。HbA1c通过调取健康档案取近3次的平均值获得。(2)老年人口腔健康相关自我效能量表(the geriatric self-efficacy scale for oral health，GSEOH)：GSEOH是评价老年人口腔自我效能的量表，原量表由Ohara等[7]于2017年编制，2020年由许宇馨等[8]翻译。该量表由口腔卫生习惯(条目1～8)、口腔功能(条目9～17)及口腔就诊习惯(条目18～20)3个维度组成。量表采用Likert 4级评分法,1分完全没有自信，4分非常有自信，总分为20～80分,得分越高,口腔自我效能水平越高。其Cronbach’s α系数为0.913。 (3)老年口腔健康评价指数(general oral health assessment index,GOHAI)：GOHAI可用于测评老年人OHRQoL。原量表[9]于1990年提出，由凌均棨等[10]于2003年翻译。该量表由生理功能限制、心理不适、疼痛不适 3个维度组成，共12个条目。采用 Likert 5 级评分法，“很经常”“经常”“有时”“很少”“无”分别计 1～5分。总分为 12～60 分，得分越高则OHRQoL越高。量表Cronbach’s α系数为0.81。

1.3 理论框架 Andersen行为模型包括主体特征因素、健康行为及健康结果3个部分，其中：主体特征因素包括倾向性因素、使能因素及需求因素[11]；倾向性因素包括个体社会性(教育、社会关系等)及生物性(年龄、性别等)因素；使能因素指资源的可获得性及个体获得能力(经济因素、就医的便利因素等)；需求因素包括感知需求(个人主观健康需求)及评估需求(医疗诊断、疾病进展等)[12]。基于Andersen行为模型构建老年2型糖尿病患者OHRQoL影响因素模型，依据现有口腔健康相关模型[13]及调查目的归纳OHRQoL的影响因素，对原模型进行相应调整后总结如下：性别、年龄、婚姻状况、文化程度归为倾向性因素。将收入、医保类型、是否与子女同住归为使能因素。将HBAlc、糖尿病病程、牙齿脱落数归为需求因素。健康行为因素为口腔自我效能。

1.4 统计学处理 使用SPSS 26.0进行统计分析，使用频数及构成比进行统计描述，计数资料的比较使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。以OHRQoL为因变量，构建二分类logistic回归模型。以倾向性因素为控制变量，纳入模型I中形成基线模型，在基线模型的基础上依次分别纳入使能因素、需求因素、健康行为因素从而分别构成模型Ⅱ、模型Ⅲ、模型Ⅳ。最后将以上4个维度的变量共同纳入模型V比较模型整体解释能力。

2 结果

2.1 社区老年2型糖尿病患者OHRQoL的单因素分析 通过咨询专家意见及查阅过往研究，以本次GOHAI的均分35分为界，将GOHAI得分≥35分者定为高生活质量组，共203例。反之，为低生活质量组，共205例。结果显示：年龄、婚姻状况、文化水平、收入水平、是否与子女同住、医保类型、糖尿病病程、牙齿脱落数、HbA1c以及口腔自我效能的差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 社区老年2型糖尿病患者OHRQoL的单因素分析[ N=408,n(%) ]

续表1

2.2 模型预测概率及拟合优度分析 自变量选用单因素分析中差异有统计学意义的变量。见表2。因变量为OHRQoL的高低(1=低生活质量，2=高生活质量)。-2Log Likelihood值与模型拟合度呈反比，Cox&SnellR2、NagelkerkeR2值越接近1模型拟合度越好。对5个模型进行二分类logistic回归模型构建后，可见模型IV的Cox&SnellR2、NagelkerkeR2的变化值最大，健康行为因素对模型I的贡献度最大，其次为需求因素，最后为使能因素。模型V的 -2Log Likelihood值最小，Cox&SnellR2、 NagelkerkeR2值最接近1，说明模型V的整体解释力最强。见表3。

表2 赋值情况表

表3 模型预测概率及拟合优度比较

2.3 社区老年2型糖尿病患者OHRQoL的多因素分析 模型V的整体解释力最优，故采用该模型进行多因素分析。通过二分类logistic回归模型可知：倾向性因素中的年龄，使能因素中收入水平、医保类型、与子女同住，需求因素中糖尿病病程、牙齿脱落数、HbA1c，健康行为中口腔自我效能，不同组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。年龄<65岁、收入3000元、城镇职工医保、与子女同住、患糖尿病<10年、牙齿脱落数<5颗、血糖水平控制良好(<6.5mmol/L)、口腔自我效能评分>40分的OHROoL更佳。见表4。

表4 社区老年2型糖尿病患者OHRQoL的多因素分析

3 讨论

3.1 Andersen模型在社区老年2型糖尿病患者OHRQoL中的应用 本研究发现各因素对社区老年2型糖尿病患者OHRQoL影响力大小排序为：健康行为因素>需求因素>使能因素>倾向性因素。这表明健康行为因素是影响OHRQoL的主要因素。在模型V的多因素分析中，使能因素以及需求因素的所有变量均被纳入模型，说明医疗需求及支持保障也影响着OHRQoL。倾向性因素中仅有1个变量纳入了模型且对模型的贡献度最小，说明个体因素对OHRQoL的影响可能较小。

3.2 主体特征因素增加了社区老年2型糖尿病患者口腔脆性并降低OHRQoL 倾向性因素中年龄增大是引起OHRQoL下降的主要因素，Watanabe等[14]认为年龄的增大会引起口腔结构劣性改变、功能下降，这与本次研究结果一致。需求因素中HbA1c、糖尿病病程以及牙齿脱落数是OHRQoL降低的主要因素。HbA1c是反应血糖控制水平的金标准。本研究显示,HbA1c<6.5 mmol/L，糖尿病病程<10年的患者OHRQoL更好，这与既往研究[15]结论一致。本研究结果表明，牙齿脱落数越多OHRQoL越差，牙齿脱落越多口腔咀嚼功能越差[16]。使能因素中高收入水平及城镇职工医保的患者OHRQoL较好，既往研究[17]表明可能的原因是高收入者有接触更多优质医疗资源的机会，城镇职工医保更充足的经济保障。与子女同住者呈现更好的OHRQoL，这与Ohara等[18]的研究一致，可能因子女较老年人有着更高的保健意识，会督促其进行口腔保健。因此，社区卫生服务人员要为重点人群提供经济可用的健康教育资源，采用针对性的措施以减少不良诱因对口腔健康的影响。

3.3 健康行为因素促升社区老年2型糖尿病患者OHRQoL水平 本研究显示，健康行为因素即口腔自我效能对OHRQoL影响最大，于虹等[19]研究也表明，口腔自我效能对OHRQoL有直接正效应。口腔自我效能的提升随之带来对口腔保健更高的卫生需求以及更强烈的行为动机，所以口腔自我效能是进行自我管理的动因与推力。社区卫生服务人员可进行团体口腔健康教育，因在团体中个体会呈现更优的自我管理，从而提升了其口腔自我管理能力。

4 结论

社区老年2型糖尿病患者OHRQoL受多方面因素影响，其中健康行为因素的影响力最大。在口腔健康教育中应从疾病易感因素入手，注重对重点人群的血糖控制以及口腔形态功能的检查。口腔自我效能是口腔保健的重要部分，在我国口腔自我效能的干预研究较少，是后续研究的关键。