脑肿瘤术后ICU患者谵妄亚型的危险因素分析

李雪梅，王欣琦，徐励，张伟英

(1.同济大学 医学院,上海 200092;2.同济大学附属东方医院 护理部,上海 200120;3.同济大学附属东方医院 神经外科重症监护室)

谵妄是指一种以注意力和认知功能急性障碍为主要特征的器质性脑综合征，是ICU常见并发症之一[1]，可延长住院时间，导致长期认知功能障碍，严重者危及生命[2]。脑肿瘤术后ICU谵妄发生率高达28.5%～37.8%[3-4]。根据精神运动特征，谵妄又可分为活动增多型、活动减少型和混合型三种亚型[5-6]。临床发现活动减少型谵妄患者结局更差[7]，故应予更多关注，并基于危险因素实施干预策略[8]。因此，明确脑肿瘤术后ICU谵妄各亚型的危险因素，并对其进行分层管理具有重要临床意义。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续抽样选取2020年12月至2021年11月入住上海市某三甲医院神经外科ICU符合纳排标准的脑肿瘤术后患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；脑肿瘤术后入住ICU；患者或家属知情同意。排除标准：术前存在认知障碍；患有严重的视觉和(或)听觉障碍；ICU期间持续处于昏迷(格拉斯哥昏迷评分≤8分)；住ICU时间<24 h；患者死亡。本研究获医院伦理委员会审查批准(2020研审163号)。通过循证回顾及临床情况拟定16个候选因子。假设每个因子需5～10例患者验证，脑肿瘤术后ICU谵妄发生率为37.8%[4]，样本失访率为10%，所需样本量为：(16×10/0.38)/(1-0.1)=468例[9]。将未发生谵妄的患者作为非谵妄组，发生谵妄的患者按照其谵妄亚型分为活动增多型谵妄组、活动减少型谵妄组和混合型谵妄组。

1.2 研究方法 采用病例对照研究，由研究组成员使用统一编制的调查表查阅电子信息系统与病历收集资料，包括术前：性别、年龄、酗酒史、匹兹堡睡眠质量评分、焦虑或抑郁评分；住ICU期间：肿瘤类型、肿瘤直径、肿瘤生长部位、双侧脑肿瘤占位、手术时长、经额入路开颅术，以及每日记录是否使用身体约束、气管插管、镇静药、苯二氮卓类药，直至出ICU；出ICU时：住ICU时长。研究者本人和另一名护理研究生每周审核资料。

1.3 观察指标 核心变量为患者住ICU期间发生谵妄的亚型，采用重症监护意识混乱评估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)[10]评估谵妄，实施CAM-ICU两步评估法，即先行镇静水平评估再行谵妄量表评估并结合RASS值判断谵妄亚型[11]。RASS镇静评估量表(Richmond agitation sedation score，RASS)得分范围+4～-5分，若评分为-5或-4分，表示患者处于深度镇静或昏迷，暂缓CAM-ICU评估；若评分为-3～+4分，继续CAM-ICU评估。CAM-ICU包含4项指标：(1)急性发病或病程波动；(2)注意力不集中；(3)意识水平下降；(4)思维紊乱。符合(1)+(2)，且具备(3)和/或(4)，则为谵妄；1≤RASS≤4为活动增多型谵妄；-3≤RASS≤-1为活动减少型谵妄；兼有上述两者则为混合型谵妄[4]。由经过培训、熟练掌握CAM-ICU使用方法的护士每天3次(8:00、14:00、20:00)及意识觉醒水平改变时即时评估。

2 结果

2.1 非谵妄组和谵妄各亚型组危险因素的单因素分析 480例患者中有145例发生ICU谵妄，发生率30.21%。谵妄亚型及占谵妄总例数的比例：活动增多型38例(26.21%)，活动减少型44例(30.34%)，混合型63例(43.45%)。活动增多型谵妄组和非谵妄组的组间比较结果显示，酗酒等10个候选因子的差异有统计学意义；活动减少型谵妄组和非谵妄组的组间比较结果显示，双侧脑肿瘤占位等13个候选因子的差异有统计学意义；混合型谵妄组和非谵妄组的组间比较结果显示，肿瘤生长部位等12个候选因子的差异有统计学意义(均P<0.05)见表1。

表1 谵妄各亚型危险因素的单因素分析结果(N=480)

2.2 非谵妄组和谵妄各亚型组危险因素的多因素分析 自变量赋值方式见表2。多因素分析显示，身体约束和手术时长是脑肿瘤术后ICU谵妄各亚型的共同独立危险因素。年龄、使用苯二氮卓类药物是活动增多型谵妄的独立危险因素。经额入路开颅术、气管插管是活动减少型谵妄的独立危险因素。肿瘤直径、使用镇静药物、住ICU时长是混合型谵妄的独立危险因素。OR值又称优势比，表示危险因素与结果间的关联强度[12]，OR=4.410，提示身体约束患者谵妄发生风险是不使用身体约束患者的4.410倍。见表3。

表2 自变量赋值表

表3 谵妄各亚型危险因素的多因素分析结果(N=480)

3 讨论

3.1 注重识别各谵妄亚型，加强对活动减少型谵妄的关注 本研究发现脑肿瘤术后ICU谵妄发生率高，为30.21%，与曹炜等[4]研究结果相似。混合型谵妄最常见，其次是活动减少型和活动增多型，这与Ali等[13]的研究结果相似。而Gual等[14]、Morandi等[15]的研究中分别以活动增多型和活动减少型谵妄为主，这可能与患者群体不同有关。本研究中活动减少型谵妄的发生率是30.34%，鉴于该谵妄亚型易漏诊且临床后果更严重，护士应根据患者病情，在谵妄高发期内增加评估频度，并加强对不同谵妄亚型及危险因素的识别，实施针对性预防是关键。

3.2 各谵妄亚型的危险因素不尽相同，应分层管理危险因素

3.2.1 关注手术时间较长患者，采取分级身体约束方案 本研究手术时长、身体约束与三种谵妄亚型均相关。手术切除是脑肿瘤首选治疗方法[16]，再加上麻药、围术期缺血/再灌注、应激和炎症反应等因素损害大脑结构和功能，极大增加了谵妄风险[17-18]。临床护士应加强对长时间手术患者的重视，特别关注认知和注意力变化，并采取基于循证的优化措施，促进快速康复。患者术后留置颅内引流管、气管插管等多根管道，临床视病情予身体约束。鉴于身体约束带来生理、心理的负面影响可能诱发谵妄[19]，临床致力于降低身体约束率，本研究的约束率显著低于其他研究[20]，为23.5%；这部分患者病情危重，确需约束，但被约束患者谵妄发生率高，与Wang等[20]研究结果相似。临床护士应加强术后患者病情观察，做好重要脏器的功能支持，争取早日拔管；充分评估患者意识状况、肌力、治疗等作出约束决策，构建并实施基于约束决策论的约束分级方案，尽量减少不必要的治疗或医疗设备、将管道等设备移到患者视野外等[21]。

3.2.2 加强老年患者的人文护理，谨慎使用苯二氮卓类药物 本研究发现年龄是活动增多型谵妄的独立危险因素，与Lee等[22]研究结果相同。随着年龄增长，应对手术和麻醉的耐受力降低，从而加重脑组织损伤导致谵妄，且谵妄持续时间往往较长[23]。这提示护士应在老年患者入住ICU后，加强心理疏导、定向训练，缓解焦虑、烦躁等情绪，并在患者及家属配合下积极开展认知、运动干预。本研究发现使用苯二氮卓类药物是活动增多型谵妄的独立危险因素。有研究表明，苯二氮卓类药物会导致睡眠障碍和情绪紊乱，且停药后出现戒断综合征，易发活动增多型谵妄[24-25]。因此，临床护士应加强用药情况评估，如实记录并及时将信息反馈给医生；医护再根据反馈意见共同制定并更新用药方案，如选用非苯二氮卓类药物，减少高风险患者用药量和频次；护士负责方案实施及用药后的疗效评估，做到个体化护理。

3.2.3 密切关注经额开颅术患者的病情变化，尽早拔除气管插管 本研究发现经额入路开颅术是活动减少型谵妄的独立危险因素。额叶是执行认知、情绪和行为管理的区域，手术损伤会引起额叶皮层与后扣带皮层网络连接中断，导致调节情绪的脑区功能障碍[24]。建议护士密切关注经额入路开颅术患者认知、情绪和行为的变化，开展心理护理、认知干预。本研究中，气管插管亦是活动减少型谵妄的独立危险因素，一方面可能与镇静剂对脑部神经元的抑制作用有关[26]，另一方面可能与气管插管置管的不适感导致患者产生孤独、忧郁等情绪有关。因此，护士应加强对患者呼吸道实施针对性护理，降低并发症发生率，每日评估置管的必要性，尽早拔管，插管期间维持浅镇静水平。

3.2.4 结合肿瘤特征筛查风险，采取最小化镇静，缩短住ICU时长 肿瘤直径是混合型谵妄的独立危险因素。大体积的脑肿瘤挤压脑结构、缩小脑室空间，增加手术难度，倍数放大手术应激和用药对脑功能和意识状态的影响[4]。脑肿瘤的解剖学特点是该人群特异性谵妄危险因素，护士可根据影像学结果筛查谵妄高风险患者，及早针对可逆风险因素予以预防。本研究中使用镇静药是混合型谵妄的独立危险因素[20]。护士应及时评估镇静药疗效及不良反应，根据患者作息规律实施每日唤醒、定向力训练，并早期锻炼维持肢体功能。住ICU时长是混合型谵妄的独立危险因素。ICU的灯光噪音、医疗操作、死亡威胁等多种压力源导致心理及精神创伤，影响大脑皮质功能，是ICU谵妄的预测因素[27]。压力源的作用随着时间的延长而累积，增加谵妄的严重程度和持续时间[28]。建议护士应加强术后并发症护理，尽可能缩短ICU平均住院日，同时鼓励家属参与实施个性化护理，减轻ICU自然和社会环境带来的消极影响。混合型谵妄是其余2种亚型的交替呈现，因此，某种程度上，上述3项因素对该亚型起到了一定诱发作用，其具体作用及机制还需探索。

4 小结

本研究发现，脑肿瘤术后患者不同谵妄亚型的危险因素不尽相同，应注重识别不同谵妄亚型，分层管理危险因素，以降低谵妄的危害性和总体发生率。但本研究为单中心研究，样本量相对较小，未来需要多中心研究进一步阐明谵妄各亚型的危险因素，以及最佳的治疗和预防策略。