胆脂复合型急性胰腺炎的临床特点分析

车在前 ， 赵 冰 ， 王义辉 ， 朱会会 ， 王聿名 ， 祁 星 ，李梦娇， 陈 影， 马 丽， 陈尔真， 毛恩强

（1. 上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科，上海 200025；2. 同济大学附属同济医院重症医学科，上海 200065；3. 上海交通大学医学院附属仁济医院胸外科，上海 200120；4. 同济大学附属第十人民医院重症医学科，上海 200072）

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是临床常见的消化系统急症，AP 的年发病率为(13～45)例/10 万人[1-2]。 然而AP 的异质性很强，病情轻者可以数天内恢复，病情重者将继发脏器功能障碍，甚至出现腹腔感染，伴随的手术、出血和肠瘘均会导致AP 患者死亡率增加。从病因角度上分类，有助于指导进一步治疗方案的制定及预后的判断。 我国AP三大主要病因依次为胆源性、高脂血症、酒精性，不同于欧美国家。不同病因的AP 临床特点不尽相同[3]。作为同时具有胆源性和高脂血症临床特点的胰腺炎(简称为复合型AP)，临床上长期被忽视。 本研究采用回顾性分析，对复合型AP 的临床特点及预后进行研究，以期规范AP 的临床分型，引起临床重视。

资料和方法

一、一般资料

选取 2013 年 1 月 6 日至 2017 年 6 月 17 日期间，于上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊就诊且收住院的AP 患者， 通过查阅患者病历数据库，回顾分析患者的临床资料。 纳入标准： 临床符合2012 年亚特兰大 AP 诊断标准[4]；发病后 72 h 内入我院就诊，有完整的病史、淀粉酶化验结果和影像学资料，且其他临床资料齐全的病例。

排除标准：年龄小于 16 周岁，妊娠期或哺乳期妇女，恶性肿瘤，慢性胰腺炎或胰腺炎清创术后，既往有急、慢性心血管疾病，入院前即存在慢性器官功能衰竭，酒精性胰腺炎及其他类型胰腺炎患者。共入选患者 286 例， 年龄 16～89 岁， 男性 190 例(66.4%)，合并高血压 85 例(29.7%)、糖尿病 57 例(19.9%)，抽烟 99 例(34.6%)，饮酒 93 例(32.5%)。共手术 19 例(6.6%)，共死亡 26 例(9.1%)。

二、病例分组

1. 胆源性 AP(biliary AP，BAP)：超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)、CT、 磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 等影像学检查确认有胆道系统结石或胆汁淤积，或谷丙转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)＞60 U/L，同时体质量指数(body mass index，BMI)＜30 kg/m2[4]。

2. 高脂血症 AP (hyperlipidemic AP，HLAP)的诊断标准：血清三酰甘油≥11.3 mmol/L，或三酰甘油为5.65～11.3 mmol/L 且血清出现乳糜状，并排除其他原因引起的胰腺炎[4]。

3. 胆脂复合型AP (biliary-hyperlipidemic AP，BHAP)：同时具有 BAP 和 HLAP 临床特点[5]。

三、临床资料收集

1. 基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、发病至入我院就诊的时间、病因、合并疾病、脏器支持情况。

2. 诊疗经过：按照胰腺炎收治的强化治疗方案[6]，诊断为AP 的患者，即刻转入抢救室进行评估及随后的收治。 机械通气(＞48 h)和肾脏替代治疗(＞48 h)、循环支持(＞48 h)均提示患者出现严重脏器功能障碍。 住院期间发生脏器功能受损者，分别采用机械通气、肾脏替代和血管活性药物进行脏器支持。

3. 血清降钙素原(procalcitonin，PCT)及生化测定：患者就诊后，采集其静脉血，分别送检。 其中PCT 测定采取酶联免疫荧光法，仪器和试剂均由生物梅里埃公司提供。 生化指标采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪进行检测。

4. 器官功能衰竭的诊断标准：循环、呼吸和肾功能衰竭的评估参照改良的Marshall 评分系统，评分≥2 分为器官衰竭，持续时间＞48 h，定义为重症AP(severe AP，SAP)[4]。

5. 疾病严重程度评估：分别采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分、AP 严重程度床边指数 (bedside index for severity in AP，BISAP)评分、改良Marshall 评分、序贯器官功能衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)、CT 严重指数 (computed tomography severity index，CTSI)评分对患者进行评估。用于评分的数据来自于就诊首次的实验室和影像学资料，其中APACHEⅡ评分所采用实验室数值为24 h 内的最差值。

6. 临床结局：记录患者住院时间、住院期间因腹腔感染的手术率，患者住院期间及放弃治疗自动出院死亡。

四、统计学方法

采用SPSS 统计软件(19.0 版)进行分析。 符合正态分布的数据用表示， 并采用LSD 法进行组间差异统计。不符合正态分布的数据采用中位数及四分位数间距 [M (Q1,Q3)]描述， 组间比较采用Kruskal-Wallis 检验。 计数资料采用 χ2检验，单元格理论频数＜5， 采用Fisher 精确检验法进行统计，Fisher 精确检验法及Z 检验进行组间成对比较，并采用 Bonferroni 调整后的 α 水平(α=0.012 5)判断成对比较的统计显著性。单因素方差分析采用F 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

286 例患者中 BAP 组 196 例，HLAP 组 35 例，BHAP 组 55 例。 3 组患者性别分布一致，BHAP 和HLAP 患者发病中位年龄较BAP 组更轻 (均 P＜0.01)(见表1)。BHAP 组同BAP 组相比从腹痛到就诊时间更短(P＜0.05)。 在合并高血压、吸烟及饮酒方面，3 组患者差异无统计学意义(均 P＞0.05)。 在合并糖尿病方面，3 组患者差异有统计学意义 (P=0.000)，HLAP 中合并糖尿病者最多， 占 45.7%，较BAP 组高(P＜0.01)，与 BHAP 差异无统计学意义(见表1)。

二、临床特点

1. 炎症因子： 入院时3 组患者PCT 水平差异有统计学意义。 其PCT 中位数依次为BHAP 组＞BAP 组＞HLAP 组， 组间两两比较差异均有统计学意义(均 P＜0.01)(见表 1)。 而 C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平3 组间差异无统计学意义。

2. 脏器损伤：不同类型胰腺炎在机械通气(P＜0.05)、肾脏替代(P＜0.01)和血管活性药物使用方面(P＜0.05) 差异具有统计学意义， 均为BHAP 组最多。 采用确切概率法和Z 检验，各组间比较的结果未显示统计学差异。

3. 危重病评估：改良Marshall 评分3 组间差异有统计学意义，BHAP 组中，重症患者比例更高(P＜0.05)。 BHAP 组＞BAP 组(P＜0.05)(见表 1)。

APACHEⅡ评分及SOFA 评分3 组间差异均有统计学意义，BHAP 组和 BAP 组高于 HLAP，且BHAP 组高于 BAP 组(P＜0.01)(见表 1)。

BISAP 评分3 组间差异有统计学意义，BHAP组和 BAP 组高于 HLAP 组(均 P＜0.05)，BHAP 组与BAP 组之间差异无统计学意义(见表1)。

CTSI 评分3 组间差异有统计学意义(P＜0.05)，BHAP 组高于 BAP 组和 HLAP 组(均 P＜0.05)，BAP和HLAP 组之间差异无统计学意义(见表1)。

4. 预后观察：住院时间3 组间差异有统计学意义(P＜0.05)，BHAP 组高于 HLAP 组(P＜0.01)。 开腹手术率和死亡率3 组间差异无统计学意义(见表1)。

表1 不同类型胰腺炎的基线资料及临床特点[/n(%)/M（Q1,Q3）]

表1 不同类型胰腺炎的基线资料及临床特点[/n(%)/M（Q1,Q3）]

a： χ2 检验；b：Fisher 精确检验，Bonferroni 调整后的 α 水平=0.017 为检验水准；c： 采用独立因素的非参检验；d：Kruskal-Wallis 单因素方差分析；e：单因素方差分析；f：LSD 方法。1)：同 BAP 组相比，P＜0.05；2)：同 BAP 组相比，P＜0.01；3)：同 HLAP 组相比，P＜0.05；4)：同 HLAP 组相比，P＜0.01。

项目 BAP HLAP BHAP 总数 统计量 P病例数(n) 196 35 55 286男性[n(%)]129(65.8) 21(60.0) 40(72.7) 190 1.660 0.436a年龄(岁) 52.50[39.25，64.00]37.00[33.00，47.00]2) 41.00[31.00，47.00]2) 46.00[36.00，60.00]34.706 0.000cd患者来源(n)ICU 97 18 30 145 1.637 0.891b急诊内科 98 17 25 140急诊外科 1 0 0 1发病时间(d) 2[1，4]2[1，3]21)[1，3]2[1，3]8.868 0.012cd合并疾病[n(%)]高血压 61(31.1) 8(22.9) 16(29.1) 85(29.7) 0.984 0.611ab糖尿病 29(14.8) 16(45.7)2) 12(21.8) 57(19.9) 17.942 0.000ab吸烟 63(32.1) 10(28.6) 26(47.3) 99(34.6) 4.987 0.083ab饮酒 60(30.6) 10(28.6) 23(41.8) 93(32.5) 2.741 0.254ab脏器支持[n(%)]机械通气 27(13.78) 3(8.57) 16(29.09) 46 9.055 0.010b肾脏替代 20(10.20) 2(5.71) 16(29.10) 38 12.962 0.001b血管活性药物 7(3.57) 0 6(10.91) 13 5.821 0.043b炎症因子PCT(μg/L) 0.63[0.18，2.65]0.44[0.05，0.68]2) 1.62[0.48，8.03]2)4) 0.67[0.21，2.60]21.903 0.000cd CRP(mg/L) 27.21±23.28 29.57±24.87 25.04±19.87 27.08±22.82 0.431 0.651ef疾病危重度(分)CTSI 3.56±1.87 3.14±1.73 4.33±2.371)4) 3.65±1.98 4.477 0.012ef Marshall 评分 2[2，2]2[2，2]2[2，2]1) 2[2，2]7.216 0.027cd APACHEⅡ评分 7.32±5.80 4.71±3.552) 9.18±5.602)4) 7.36±5.65 6.974 0.001ef BISAP 评分 2[1，2]1[0，2]1) 2[2，2]4) 2[1，2]14.183 0.001cd SOFA 评分 2[1，5]1[0，3]2) 4[2，6]2)4) 3[1，5]33.765 0.000cd住院时间(d) 32.96±27.20 24.11±11.80 40.61±30.273) 33.35±26.78 4.216 0.016ef开腹手术[n(%)]13(6.6) 1(2.9) 5(9.1) 19 1.177 0.532ab死亡[n(%)]20(10.2) 0(0.0) 6(10.9) 26 4.559 0.109ab

讨 论

AP 的诊断包括导致胰腺炎的病因、 疾病的严重程度及其并发症。 确定AP 病因，有助于进一步判断病因去除与否、预测疾病的进展和医疗资源的合理分配。 国际上通常采用亚特兰大标准[3]对AP进行严重程度的评估， 有助于判断患者的预后，但是改良Marshall 评分是以脏器功能损害作为评估病情严重程度的手段[7-8]，只有脏器功能障碍持续超过48 h，才能判断为SAP，实际上已经错过了胰腺炎强化治疗的最佳时机，医疗资源分配的延迟必将带来死亡率的增加。 AP 发展为SAP， 继而合并感染，因腹腔感染而开腹手术及死亡受多个因素的影响，或因或果。 部分为不可干预因素，包括年龄、肥胖、发病前合并疾病等，部分为可干预因素，包括部分胰腺炎病因、液体复苏、肠内营养等。其中确定胰腺炎的病因是诊断的关键，病因的确立和及时去除对于避免AP 患者加重至关重要。

国内BAP 最常见，其发病率长期被低估[9]，部分患者仅有一过性的肝酶升高，而无明确的影像学改变，鉴别诊断就更为困难。 胆源性因素除了有梗阻的原因，感染也是其重要的发病机制。 而且继发于创伤、假性囊肿、钙化结石或肿瘤的狭窄可引起胰管梗阻，从而导致慢性胰腺炎的发生，所诱发的组织学异常在梗阻解除后仍可能持续存在[10]，故BAP 患者预后更差[11]。而HLAP 诊断主要依靠其典型的临床表现结合血三酰甘油进行诊断。 HLAP具有独特的临床特点，这与其发病的病理生理机制相关。 研究显示，肥胖和高脂血症不仅增加AP 的发病率，而且加重AP 的严重程度。 主要是因为胰脂肪酶将脂肪分解为三酰甘油和脂肪酸，过量的非酯化脂肪酸的释放， 导致炎症和细胞因子升高，从而加重肺损伤、肾损伤和休克，最终导致多器官功能障碍(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和死亡[12]。本研究中入院时3 组患者CRP 无统计学差异，但3 组患者临床特点及预后却不同，由此可见AP 患者早期CRP 对于疾病预测的价值有限，且单次的CRP 结果并不能反映AP 病情变化及严重程度。 有研究对AP 发病后的CRP 进行了动态观察， 发现 AP 发病 48 h 内，CRP 并不能对 AP 发展为 SAP 作出预测[13]。

本研究发现，部分患者具有胆源性因素，同时符合HLAP 的诊断标准，将其命名为BHAP。 这部分患者有其临床特点。 第一，同BAP 相比，年龄更年轻。 第二，BHAP 更易发生呼吸功能衰竭和肾功能衰竭， 这部分患者Marshall 评分较其他类型AP更高，需要器官功能支持。第三，BHAP 的PCT 较其他组更高，而PCT 通常作为感染指标用于评估感染的严重程度，PCT 升高同BAP 患者的不良预后相关[14]。 第四，BHAP 组患者的住院时间长于 BAP 和HLAP 组患者， 开腹手术率为9.1%， 死亡率为10.9%， 限于样本量少，Fisher 精确检验法 (采用Bonferroni 调整后的α 水平进行判断)，故得出结果比较保守，无统计学差异，仍然需要更大样本的数据进一步研究。 从3 组患者的临床特点推论，高脂血症导致患者SIRS 加重和脏器功能障碍， 而胆源性的因素导致患者在重症的基础上易于继发感染，住院时间延长。

BHAP 具有独特的临床特征，从病因角度是对目前AP 分类体系的重要补充，在临床上应引起足够重视。对于BHAP 患者，从发病后的资料完善，到就诊或者转诊后的病因处理、 控制性液体复苏、抗菌药物使用及营养支持等均甚为重要， 遵循SAP治疗的强化方案，入住ICU 进行完善的监测，按照时间节点进行规范化的治疗[15]。 对于这部分患者早期更为积极的血脂分离和胆道引流是否会改变其临床进展，值得研究。