腹主动脉球囊阻断术下凶险性前置胎盘并胎盘植入保留子宫的手术方式探讨

丘茜

摘要： 目的  探讨腹主动脉球囊阻断下凶险性前置胎盘并胎盘植入保留子宫的手术方式。方法  回顾性分析41例凶险性前置胎盘并胎盘植入的剖宫产患者临床资料。所有患者均在剖宫产手术前预置腹主动脉球囊，剖宫产手术中先娩出胎儿，断脐后立即给予球囊阻断并采取宫颈提拉四点分区子宫下段螺旋式缝合等方式缝合止血。结果  41例患者中4例为部分性前置胎盘，37例为完全性前置胎盘。术中均发现有胎盘植入，11例为部分植入，30例为广泛植入。手术时间（73.04±12.20）min，腹主动脉球囊阻断时间为（25.00±5.20）min，术中出血（986.40±253.60）ml，输血量（357.83±310.26）ml。9例患者行Bakri球囊填塞术，1例患者术后因阴道流血增多行髂内动脉栓塞术，8例患者术后转ICU病房。41例患者术中、术后均无介入并发症，住院时间（4.30±0.45）天，所有患者均保留子宮，康复出院。结论  剖宫产前行腹主动脉球囊预置可降低凶险性前置胎盘并胎盘植入术中出血量及输血率，联合宫颈提拉四点分区子宫下段螺旋式缝合等多种方法，可降低子宫切除率。

关键词：  腹主动脉球囊阻断术;凶险性前置胎盘;胎盘植入;子宫压迫缝合

【中图分类号】  R711.32【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2022）12--01

由于之前我国大量无指征的剖宫产，随着近年生育政策的全面开放，剖宫产后再次妊娠孕妇增多，凶险性前置胎盘并胎盘植入的发生率明显增高，增加了产科子宫切除的几率[1]，且子宫切除使患者永久性地丧失了生育能力，对患者生理及心理影响极大[2]。如何降低凶险性前置胎盘并胎盘植入患者出血风险并保留子宫，一直是产科的难点及努力方向。本文回顾分析我院住院手术治疗的41例凶险性前置胎盘并胎盘植入的患者资料，探讨腹主动脉球囊阻断下凶险性前置胎盘并胎盘植入保留子宫的手术方式及效果。

1  资料与方法

1.1  临床资料   我院2019年1月至2020年12月共收治41例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者，符合以下标准：①符合凶险性前置胎盘诊断标准[3];②临床检查和超声或MRI检查诊断胎盘植入。③所有患者自愿手术前预置腹主动脉球囊。患者平均年龄为（31.34±5.20）岁;体重系数为（23.34±5.41）;分娩孕周为（36.31±1.65）周;孕次为（4.58±2.37）次;产次为（1.84±1.26）次;术前血红蛋白为（105.42±13.37）g/L。有剖宫产史35例占85.36%（35/41），其中2次剖宫产史12例占34.29%（12/35），5例患者前次剖宫产因素为前置胎盘。

1.2  研究方法

1.2.1  术前准备  所有患者入院后全面评估，如母胎情况良好，妊娠已达36周即择期行剖宫产终止妊娠;如未达36周但出现宫缩、阴道流血多或胎儿宫内窘迫等，则行急诊剖宫产终止妊娠。术前充分评估手术难度，准备充足的血液制品，建立多条静脉通道。在剖宫产手术前先预置腹主动脉球囊。麻醉以全身麻醉为主。

1.2.2 手术方法  （1）消毒手术部位，铺巾，麻醉成功后腹部切口取纵切口或横切口逐层切开腹壁各层，分离粘连进入腹腔，再次检查确认患者为凶险性前置胎盘并胎盘植入，评估胎盘附着部位、植入深度及是否侵犯周围脏器。（2）子宫切口选择避开子宫下段胎盘附着处横行切开子宫肌层。如胎盘为前壁型，位置居中，难以避开胎盘组织，则尽量取胎盘边缘切口，迅速推开胎盘边缘并迅速破膜;若胎盘完全覆盖在子宫整个前壁，则在最薄弱处的胎盘“开窗”，迅速破膜娩出胎儿并断脐，常规宫体注射缩宫素10IU、卡前列素氨丁三醇250ug或麦角新碱0.2mg（排除禁忌症）以加强子宫收缩。同时介入科医生立即加压扩张腹主动脉球囊阻断血流，每持续阻断血流约15min左右恢复腹主动脉血流约1min。（3）胎盘处理及子宫下段缝合。①观察胎盘剥离情况，钝锐性清除残留胎盘组织，必要时可将子宫前壁菲薄处连同胎盘植入子宫肌层的局部切除，避免直接剥离导致剥离面大面积出血。②子宫剥离面出血进行缝合：采用可吸收线缝合止血，缝合法采用宫颈提拉四点分区子宫下段螺旋式缝合成形术，具体操作：充分暴露子宫颈内口，4把皮钳分别钳夹宫颈内口对应的3点、6点、9点、12点，钳夹宫颈部位低于胎盘附着的最低点。如果子宫切口距离宫颈内口远或者是由于内口粘连固定于深处难以暴露，可手指探查指引下钳夹，或先钳夹可见视野子宫下段组织，两把皮钳交替依次向上提。（4）恢复腹主动脉球囊灌注期间，检查已缝合部位有无活动性出血，如有出血部位予8字加固缝合，必要时根据病灶大小、出血等情况术中可予放置宫腔纱或条Bakri球囊填塞加强压迫止血。宫腔或阴道观察达半小时以上无活动性出血，即可予拔出腹主动脉球囊，留置右侧腹股沟穿刺鞘。（5）缝合子宫切口，腹腔放置引流管1根，逐层关腹。手术过程严密监测血压、心率、宫腔及阴道流血、血气等情况，术后胎盘标本送病理检查。

1.2.3  术后处理及随访  严密观察产妇生命体征、阴道流血量、子宫收缩、尿量等，静滴缩宫素加强子宫收缩、抗生素预防感染，复查血常规、凝血功能、肝肾功能等。术后24h开始给予低分子肝素4000IU皮下注射，每日1次，根据病情决定使用时间，以预防下肢静脉血栓的形成。所有患者术后42天来我院门诊随访，常规妇科超声及阴道检查。

1.3  统计学方法  采用SPSS 20.0软件学进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用（%）表示。

2 结果

41例患者中4例为部分性前置胎盘，37例为完全性前置胎盘，术中均发现有胎盘植入，11例为部分植入，30例为广泛植入，术后病理诊断都证实有胎盘植入。患者手术时间（73.04±12.20）min，腹主动脉球囊阻断时间（25.00±5.20）min，术中出血（986.40±253.60）ml，输血量（357.83±310.26）ml，输血率63.4%（26/41）。有9例患者（术中出血超过2500ml以上）进行了Bakri球囊填塞术，1例患者术后因阴道流血增多而行髂内动脉栓塞术，8例患者术后转ICU病房。41例患者术后均无下肢血栓形成、腎功能损害等并发症，双下肢运动及感觉功能、足背动脉搏动正常。住院时间（4.30±0.45）天，所有患者均保留住子宫，康复出院。术后42天门诊随访，常规妇科超声及阴道检查均未见异常。

3  讨论

前置胎盘并胎盘植入考虑为胚胎着床部位蜕膜缺陷或发育不良、萎缩，使得底蜕膜部分性或完全性缺乏，血供不足，为获得足够的营养，胎盘一方面面积扩大延伸至子宫下段甚至到宫颈内口形成前置胎盘，另一方面增加侵入深度使绒毛侵入子宫肌层形成胎盘植入[4]。常规的剖宫产手术缺乏术中有效的血流阻断，致使凶险性前置胎盘并胎盘植入孕妇术中出血量极大，导致了不可避免的高子宫切除率。

随着介入医学的不断发展，目前国内许多医院已将腹主动脉球囊阻断用于凶险性前置胎盘并胎盘植入手术。术前预置腹主动脉球囊，在胎儿娩出后立刻扩张球囊使腹主动脉血流阻断，减少子宫血流灌注，极大的减少了术中出血量及输血几率。本研究中41例患者给予腹主动脉球囊阻断后术中出血量及输血率远远低于报道。术后无一例发生介入相关并发症，所有患者恢复好，说明在剖宫产术中行腹主动脉球囊阻断是安全的。本研究采取宫颈提拉四点分区子宫下段螺旋式缝合成形术，缝合是在宫腔内进行，减少了手术时间和对周围组织的损伤。钳夹宫颈部位低于胎盘附着的最低点，有效地将宫颈管内胎盘附着部位缝扎起来，避免了III型凶险性前置胎盘发生宫颈管内顽固性出血[5]。本研究除1例患者术后因阴道流血增多行急诊髂内动脉栓塞术，其余40例患者均阴道流血不多，所有患者均成功保留子宫，康复出院。

综上所述，笔者认为剖宫产前行腹主动脉球囊预置可有效降低凶险性前置胎盘并胎盘植入患者术中出血量及输血率，联合宫颈提拉四点分区子宫下段螺旋式缝合等多种方法，可修复成形子宫，保留子宫成功率高。

参考文献：

[1]汪佳慧， 金镇 .凶险性前置胎盘诊断及治疗进展[J]. 现代妇产科进展， 2019， 28（1）： 71-73.

[2]杨凯乐， 刘展， 谢菲， 等. 前置胎盘并胎盘植入的高危因素及对妊娠结局的影响[J]. 实用预防医学， 2018， 25（9）： 1105-1107.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组. 前置胎盘的临床诊断与处理指南[J]. 北京： 中华医学电子音像出版社， 产科指南手册， 第二版， 2020： 13-20.

[4]杨延冬， 杨慧霞. 前置胎盘并胎盘植入诊断和处理策略[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2011， 27（6）： 416-420.

[5]乌剑利， 曾万江， 冯玲. 子宫下段螺旋式缝合成形术治疗凶险性前置胎盘[J].  中华围产医学杂志， 2017， 20（9）： 640-643.

基金项目：玉林市科学研究与技术开发计划项目（玉市科20204401）