经皮机械血栓清除术结合置管溶栓术在亚急性期下肢深静脉血栓形成治疗的临床应用研究∗

张麟 霍鑫 李瑶 赵黎明 李孝成 苏柏友 邝权兴 刘佳

柳州市人民医院,广西 柳州 545006

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis DVT)是血管外科最常见的静脉系统疾病之一，病人常因血液高凝状态、静脉壁损伤、血液流动缓慢等原因造成血液在深静脉内凝固形成血栓而引起静脉血液回流不畅。深静脉血栓形成常发生于下肢，主要临床表现为下肢的肿胀、疼痛、浅静脉曲张等[1]。传统的疗法是系统性抗凝治疗，但此种治疗对于已形成的血栓效果不佳，且此方法往往不能防止PTS的发生[2－3]，此外还会增加出血等并发症的风险。目前对于亚急性期的LEDVT患者，单纯CDT治疗效果并不理想。目前经皮机械血栓清除术(PMT)是LEDVT治疗的热点。传统CDT相比，PMT能加速血栓溶解并降低溶栓药物剂量及时间[4]。本文通过回顾性分析2018年2月－2020年2月期间柳州市人民医院血管外科收治亚急性期LEDVT患者的临床资料，对于CDT结合PMT在治疗亚急性期LEDVT患者的安全性、疗效方面进行总结与临床研究，进一步指导临床工作。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选取从2018年2月－2020年2月期间柳州市人民医院血管外科收治亚急性期LEDVT患者的临床资料研究。

1.2 方法及步骤

依据患者所行手术方式的不同将病例分为CDT＋PMT治疗组及单纯CDT治疗组;两组手术中溶栓药物均为尿激酶。两组间一般资料描述:CDT＋PMT治疗组患者45例，男25例，女20例，平均年龄48.40±13.02岁，病程18.90±2.08天。单纯CDT治疗组患者55例，男38例，女17例，平均年龄52.43±11.65岁，病程18.07±2.70天。

1.3 手术方法及术后治疗 患者术前在超声引导下行腘静脉穿刺置管术。为预防PE，溶栓术前常规对病人行下腔静脉滤器置入术。观察组患者在IVCF释放完成后，以事先置入腘静脉的血管鞘为入路行静脉造影并置入亲水导丝，在导丝引导下将多侧孔溶栓导管埋入血栓中，通过溶栓导管持续泵入尿激酶。静脉泵入尿激酶常持续24至72小时。实验组患者在植入IVCF后，使用0.035英寸导丝及6F导管通过血栓至股静脉、下腔静脉，引入0.020英寸导丝。并且沿导丝插入6F或8F等旋切导管在透视监视下，旋切导管来回运行，逐渐向前推进至血栓近端，重复1～3次后造影复查，如有残留血栓可重复进行旋切[4]。之后置入溶栓导管方法同观察组相似，泵入尿激酶行持续溶栓治疗。两组病人均隔12至24小时行下肢静脉造影以评估血栓情况并检查滤器内是否存在血栓。两组病人定期行静脉造影，评估血栓溶解情况。

2.1 患肢肿胀程度评价 患者在溶栓治疗前后需常规测量患侧及健侧肢体的小腿周径及大腿周径，计算双下肢肢体的周径差。患肢消肿率＝(溶栓前周径差－溶栓后周径差)/溶栓前周径差×100%。

2.2 血栓溶解率及分级 我们将下肢的深静脉分为股浅静脉远侧段、股浅静脉近侧段、腘静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉七段。溶栓手术前后常规行下肢静脉造影，根据造影结果记录每段静脉得分，完全闭塞2分，部分闭塞1分，完全通畅记为0分。血栓溶解率＝(溶栓前得分－溶栓后得分)/溶栓前得分[5－6]。

2.3 术中并发症 术后需统计主要并发症如:有症状的PE、出血、感染、滤器相关并发症等。

2.4 术后随访指标含PTS发生率及严重程度 对术后约半年至1年的患者需进行随访。根据Villalta评分表评估PTS的发生率[7]。根据其严重程度予各项指标0～3分的评分。总评分小于5分为正常，评分≥5分可则诊断为PTS。

3 结 果

3.2 两组患者治疗效果评价 CDT＋PMT治疗组与单纯CDT治疗组相比，其术后患侧大腿周径差，患侧小腿周径差之间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)。CDT＋PMT治疗组术后静脉通畅度评分、血栓清除率较单纯CDT治疗组高，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。CDT＋PMT治疗组中病例的Villalta评分及PTS发生率较单纯CDT治疗组低，其差异有统计学意义(P＜0.05)。CDT＋PMT治疗组术较单纯CDT治疗组溶栓时间缩短，其差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1

表1 CDT+PMT组、单纯CDT组溶栓术后结果比较

3.2.4 手术并发症比较 CDT＋PMT组中的出现手术并发症者3例，包括感染1例、出血2例。单纯CDT组有并发症者4例，包括感染2例、出血1例。两组间总的并发症发生率比较P＞0.05，可认为两种手术方式并发症发生率无明显区别。见表2

表2 CDT+PMT组、单纯CDT组并发症比较

4 讨 论

抗凝治疗是下肢深静脉血栓形成的基础治疗，抗凝治疗能有效减少血栓蔓延和防止肺动脉栓塞的发生，但对于已形成的血栓效果欠佳，导致经单纯抗凝治疗的下肢深静脉血栓形成的患者拥有较高的下肢深静脉血栓形成后综合征的发生率。对于下肢深静脉血栓形成的患者来说，抗凝治疗其血栓的完全溶解率只有大约6%，而2年的下肢深静脉血栓形成后并发症的发生率将近过半，导致下肢深静脉血栓形成患者的生活质量显著下降。目前来说，导管接触溶栓治疗在提高深静脉通畅率及减少下肢深静脉血栓形成后综合征的发生率方面有着更好的效果，尤其是急性期的血栓，导管接触溶栓是首选的治疗方法。但对于亚急性期下肢深静脉血栓形成的患者来说，单纯的导管接触治疗效果并不十分理想。究其原因，对于亚急性期下肢深静脉血栓形成的患者来说，其血栓形成时间相对较长，血栓已经机化，理论上的溶栓效果相对于急性期血栓较差。尽管如此，对于亚急性期的深静脉血栓，积极的腔内治疗能使患者收益，只是单纯的导管接触溶栓治疗在亚急性期血栓的治疗中存在一定的局限性，比如较长的溶栓时间及其潜在的出血风险。相对于单纯导管接触溶栓治疗来说，CDT＋PMT治疗具有快速开通闭塞血管、恢复血流的优势。临床上例如Straub血栓旋切器在治疗亚急性期血栓方面已经取得较为满意的治疗效果。然而，目前对比CDT＋PMT和单纯导管接触溶栓治疗亚急性期下肢深静脉血栓形成的文献仍较少传。在本次研究中，我们收集了2018年2月－2020年2月期间柳州市人民医院血管外科收治的亚急性期LEDVT患者的临床资料，回顾性分析PMT＋CDT及单纯CDT治疗在其治疗过程中的临床效果。分别记录两组在治疗效果及手术并发症等方面的差异。研究结果显示，经CDT＋PMT治疗的患者其患肢消肿率及血栓清除率均优于单纯CDT患者，两治疗组患者的Villalta评分差异及PTS发生率有统计学意义(P＜0.05)，这表明经CDT＋PMT治疗的患者，其远期预后较单纯CDT治疗患者更好。在本研究中，CDT＋PMT治疗与单纯CDT治疗过程相关并发症发生率相比无统计学意义(P＞0.05)这表明PMT治疗并不会增加患者发生并发症的风险。

综上所述，CDT结合PMT对比单纯CDT治疗，不仅能即刻恢复患者静脉血流，加快患肢消肿，同时还能减少溶栓时间，降低潜在的出血风险。值得临床推广应用。