艾滋病合并结核病的治疗措施的研究与分析

王舒晴

连云港市连云区疾病预防控制中心,江苏 连云港 222042

结核病作为一种慢性肺部传染病，也是艾滋病最常见的并发症。HIV合并结核病的临床表现呈现多样化，以肺外结核及多重感染常见，但因为PPD试验阳性率低和肺部X线表现不典型，所以在诊断上较为困难;而且，如果HIV病毒感染者感染了结核杆菌之后，结核病的发病率要较未感染的艾滋病病毒者高出30倍。艾滋病与结核病之间呈现交互作用，表现为结核病加重HIV的病程发展，与此同时表现为患者寿命明显缩短，文献报道在1/3的死亡艾滋病患者中均并发结核病;而艾滋病又能促进结核病的播散，文献统计在3700万例艾滋病病毒感染者中就有1100万的艾滋病患者并发结核病者，约占艾滋病患者的1/3。所以说，在现阶段，针对艾滋病患者的结核诊断和防治，已到了刻不容缓的时候。

目前对患有结核的艾滋病人进行抗病毒治疗的最佳时间尚没有明确的指引，要决定治疗的最佳时机还要面临着药物费用、药物间相互作用、药物毒性、依从性和免疫重建等问题的研究。本文采集我院门诊2005年1月－2011年7月的7例的艾滋病合并结核病的临床资料进行回顾，并进行诊断与治疗的研究分析，并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

采集我院门诊2005年1月－2011年7月的7例的HIV合并结核病的临床资料，其中男性5例，女性2例，年龄介于20～51岁，平均年龄(36±5)岁。所有患者均经HIV抗体确证阳性且符合1998年肺结核诊断标准或经试验性抗结核治疗证实。

1.1.1 感染途径:7例患者中，传播途径均为性接触传播，其中异性接触传播者3例，同性接触传播者4例。

1.1.2 具体临床表现

(1)临床症状:表现为盗汗5例，发热和咳嗽者2例，其中并发呼吸困难者3例;伴发其他症状者出现者2例。

(2)临床体征:7例患者的所有体重均有所下降(体重下降达5～10kg);其中伴发口腔念珠菌感染5例，皮疹2例;伴浅表淋巴结肿大4例(以腋下为主);并发肺部干啰音及湿啰音者5例，伴心包积液1例，及伴下肢浮肿2例。

1.1.3 实验室检查与其他辅助检查

(1)实验室检查:所有患者均经HIV抗体确定(WB，蛋白印迹试验);均由将所采集的患者抗凝全血送运至城市疾控中心行艾滋病实验室检测CD4(流式细胞仪)。检测结果显示:在痰涂片检查中发现结核菌阳性患者7例;所有患者CD4检测均达6～290/μl，平均CD4值为(112.94±82.31)/μl:其中2例患者 CD4＞200/μl，2例患者CD4 100～200/μl，2例患者CD4 50～100/μl，1例患者CD4＜50/μl;其他相关检测:3例患者的 WBC下降(1.7～3.6)×109/L，1例患者PL下降(13～98)×109/L，1例患者红细胞沉降率上升33～94mm/H，1例患者血红蛋白下降(6.1～8.9)g/L;1例患者的PPD试验呈现阳性。

(2)胸部X线及CT检查:7例患者中有6例出现斑片状阴影(有2例出现在上肺、4例出现在中、下肺);其中有1例患者出现肺内孤立结节状阴影;2例表现为双下肺原发性肺结核，2例呈现继发性肺结核体征;合并支气管感染者1例，呈现斑片状或实变阴影;为血型播散型肺结核5例，表现为双肺粟粒状阴影;结核性胸膜炎1例，表现为胸腔积液伴胸膜增厚;结核性心包积液1例;CT检查发现1例腹腔寒性脓肿。

1.2 治疗方法

1.2.1 抗病毒治疗。

1.2.1.1 治疗方案。

项目 CD4细胞(个/mm3) 治疗措施方案1 ＜200 启动抗结核治疗，推荐抗病毒治疗。注:如果抗结核治疗能够接受，在2周至2个月之间尽快进行抗病毒治疗。否则在2个月后启动抗病毒治疗。方案2 200～350 启动抗结核治疗，考虑抗病毒治疗。注:开启始抗结核治疗后应启动抗病毒治疗，如疾病严重，应尽快启动。方案3 ＞350 启动抗结核治疗，推迟抗病毒治疗。注:除非出现其他非结核的Ⅳ期症状，否则应在完成抗结核治疗后再开始考虑。方案4 无法测定 启动抗结核治疗，考虑抗病毒治疗。注:抗病毒治疗根据免疫缺陷指标的临床结核治疗结核持续好转。应在抗结核治疗完成后再开始抗病毒治疗。

1.2.1.2 治疗用药

(1)首选:(齐多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋依非韦伦。

(2)次选:①(齐多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋奈韦拉平;②(齐多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋阿巴卡韦;③(齐多夫定或司他夫定)＋拉米夫定＋洛匹那韦/利托那韦[1]。

1.2.1.3 药物剂量及用法:

选用:齐多夫定300mg2次/日;司他夫定30～40 mg 2次/日;拉米夫定150 mg2次/日;依非韦伦600 mg1次/日;阿巴卡韦300 mg2次/日;奈韦拉平200mg1次/日2周后2次/日;洛匹那韦/利托那韦400/mg 100 mg2次/日[2]。

1.2.2 抗结核治疗

1.2.2.1 药物剂量

抗结核药物剂量(单位:g)如下表

药名 每日疗法(g) 间歇疗法(g)体重(＜50kg) 体重(＞50kg) 体重(＜50kg) 体重(＞50kg)异 烟 肼 (H) 0.3 0.3 0.5 0.6链 霉 素 (S) 0.75 0.75 0.75 0.75利乙胺丁醇(E) 0.75 1.0 1.0 1.0～1.2利 福 平 (R) 0.4 0.6 0.6 0.6吡 嗪 酰 胺 (Z) 1.5 1.5 2.0 2.0

1.2.2.2 化疗方案

(1)初治病人:①每日疗法:强化期:H.R.Z.E，每日一次2个月;继续期:H.R每日一次4个月。间歇疗法:强化期:H.R.Z.E，隔日一次2个月;继续期:H.R隔日一次4个月。

(2)复治病人:强化期:H.R.Z.E.S，每日一次2个月;继续期:H.R.E每日一次6个月。间歇疗法:强化期:H.R.Z.E.S，隔日一次2个月;继续期:H.R.E隔日一次6个月[3]。

2 结 果

经研究结果证实结核病可以发生在患者感染HIV的任意时间段，伴随着机体中CD4指标水平的不断下降，肺外结核的发生率相对较多，但其影像学表现并不十分典型。当缺乏准确的病原学相关数据前可选择血沉检测代替PPD试验进行疾病的诊断。在针对7例艾滋病合并结核的患者进行以上治疗后，5例疗效显著，2例治疗无效死亡，总体治疗有效率达到71%以上。

3 讨 论

世界卫生组织认为:在抗结核治疗后的2周到2个月之间进行抗病毒治疗适用于CD4小于200者;抗病毒治疗的启动时间在抗结核治疗的诱导期完成的治疗措施针对CD4细胞计数较高的病人;所有合并结核的病人都要进行抗病毒治疗适合于不能检测到CD4细胞计数的患者[4]。

经研究结果证实结核病可以发生在患者感染HIV的任意时间段，伴随着机体中CD4指标水平的不断下降，肺外结核的发生率相对较多，但其影像学表现并不十分典型[5]。当缺乏准确的病原学相关数据前(HIV感染者CD4细胞计数＜200个/μl时PPD试验阳性率为1，CD4细胞计数＞500个/μl时PPD试验阳性率为8.4)可选择血沉检测代替PPD试验进行疾病的诊断。在7例的患者中有1例患者的PPD试验呈现阳性，与上述理论所述一致。在所有的患者中红细胞沉降率在艾滋病合并结核病的诊断中具有重要的参考意义，血沉上升在排除其他引起血沉上升的原因后可以作为支持诊断的一种[6]。

目前艾滋病和结核病是世界范围内流行最严重的两种传染病，二者在流行上具有相互促进病情发展的作用[7]。因此在临床工作中，应在对艾滋病合并结核病的诊治基础上，对艾滋病合并结核病的患者进行艾滋病及结核病的同查同治，并采取相应的科学措施[8－9]。结核合并肺癌的治疗方法一般包括手术治疗以及化疗或放疗等方法进行治疗，若是在肺癌早期，一般可以选择手术切除，手术以后也要根据病情决定是否需要做化疗以及放疗等方法来进行辅助治疗[10－11]。但是在做放化疗的时候，很有可能会导致身体的免疫力出现下降，从而导致肺结核出现加重，因此需要尽早的服用抗结核药物治疗[12－13]。以上的措施能有效提高艾滋病合并结核病的认识和诊治水平。

综上所述，对于合并肺结核的HIV感染者进行诊断和治疗，应在评价机体免疫系统受损程度的基础上进行，根据患者的临床特征进行分析和总结[14]。在诊断上，需结合艾滋病和结核病的临床表现、辅助检查、影像学检查结果来进行综合分析和判断，不能将一般结核病的诊断方法简单地套用于艾滋病合并结核病的诊断中[15]。而在治疗上，也应该抛开统一的标准，选取不同的时机进行不同时段进行针对性治疗。本文的研究为艾滋病合并结核病的治疗措施及其在该疾病的预后上提供了一定的理论研究依据和临床实践指导意义。