地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对食管癌根治术患者镇痛效果及应激反应的影响

卢谞华，王学然，马 超，王志存，穆 彦，史小静

(1. 保定市第二中心医院，河北 保定 072750；2. 涿州市中医院，河北 涿州 072750)

食管癌是中老年人常见的消化道恶性肿瘤。开胸食管癌根治术是临床上治疗食管癌的重要手段，但术中的应激反应及术后剧烈的疼痛一直是困扰患者及医务人员的首要因素[1-2]。近年来胸椎旁神经阻滞(TPVB)麻醉在开胸手术中被广泛应用。相关研究表明，与传统麻醉方式相比，其具有综合麻醉镇痛效果突出、术后不良反应发生率低等优点[3-4]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有作用持续时间长，且具有麻醉和止痛双重作用，同时对心脏的毒性较低等诸多优点，研究表明其应用于胸椎旁阻滞麻醉中同样具有良好的镇痛效果[5-6]。地佐辛对呼吸循环系统的抑制作用较弱，可松弛胃肠平滑肌，显著降低术后恶心呕吐的发生率，且由于其低成瘾性，已成为术后镇痛的一线药[7-8]。目前关于地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞对食管癌根治术患者镇痛效果及应激反应的影响报道较少。基于此，本研究探讨了地佐辛联合罗哌卡因TPVB对食管癌根治术患者镇痛效果及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月—2021年1月于保定市第二中心医院行开胸食管癌根治术患者120例，均符合《食管癌规范化诊治指南》诊断标准并经病理检查确诊；年龄40～68岁；患者及其家属知情并同意参与本研究。排除凝血功能异常、肝肾功能严重障碍、近2周服用影响心血管循环药物者，对地佐辛、罗哌卡因药物过敏者，伴严重心脏疾病、精神疾病者。采取随机数字表将患者随机分为2组：对照组60例，其中男34例，女26例；年龄40～68(52.7±4.3)岁。观察组60例，其中男32例，女28例；年龄42～67(53.7±5.1)岁。2组患者术前情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经保定市第二中心医院伦理审查委员会审核通过[伦理第[2020]初审第(7)号]。

1.2麻醉及镇痛方法 2组患者均采用全身麻醉，术前均不用药，入手术室后常规建立静脉通道，面罩吸氧，监测脑电双频谱指数(BIS)、脉搏氧饱和度[p(O2)]、心电图(ECG)，开放锁骨下静脉， 通过左桡动脉连续性测压。于全麻诱导前30 min，在高频超声引导下行TPVB：探头固定后，横向打开1～1.5 cm，定位穿刺点。消毒后用毛巾涂抹，3 mL 1%利多卡因局部浸润穿刺部位。接触椎板后，滑动至椎板外侧边缘，将针杆轻轻压向外侧和骶端，当阻力突然减小或有失落感时，表明已到达胸椎旁间隙，将连续神经丛阻滞套件放置在2.5 cm处，并妥善固定。回抽无气无血后对照组推注0.375%罗哌卡因20 mL，观察组推注0.375%罗哌卡因0.3 mL/kg+地佐辛0.1 mg/kg。患者平卧10 min后测试相应部位的皮肤温度和触觉，判断TPVB成功后，依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.45 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯进行麻醉诱导0.25 mg/kg。5 min后行气管插管，采用丙泊酚、瑞芬太尼、顺阿曲库铵维持麻醉，BIS维持在40～60。缝皮时停用瑞芬太尼，给予舒芬太尼10 μg。术毕启动静脉自控镇痛(PCIA)，即将舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司琼8 mg 加入0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，输注速率为2 mL/h，锁定时间为15 min，确保术后VAS评分≤3分，如果VAS评分>3分，则静脉注射曲马多进行补救镇痛，每次皮下注射曲马多50 mg。

1.3观察指标及方法 ①疼痛程度：采用视觉模拟评分量表(VAS)比较2组术后1 h、6 h、12 h、24 h静息和运动时疼痛程度。VAS评分分为5个等级：无痛：VAS得分=0分；轻度疼痛：VAS得分≤4分；中度疼痛：VAS得分介于5～6分；重度疼痛：VAS得分≥7分；剧痛：VAS得分=10分。②应激激素相关指标：分别于麻醉前、术毕以及术后24 h患者颈内静脉取血5 mL，置于抗凝管中，经3 500 r/min离心分离血清，并置于-20 ℃保存待测。采用放射免疫法检测血清中甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)以及多巴胺(DA)含量。③生活质量：采用QOR-40量表[10]评估2组患者术前1 d、术后3 d及术后1个月时的生活质量情况。QOR-40量表分为身体、情绪状态、自理能力、心理支持、疼痛5项，评分越高生活质量越好。④记录2组术后24 h内补救镇痛次数及不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组患者不同时点静息和运动时的VAS评分比较 观察组患者术后各时间点静息和运动状态下VAS评分均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组行开胸食管癌根治术患者不同时点静息和运动时VAS评分比较分)

2.22组患者NE、E、DA水平比较 麻醉前、术毕及术后24 h，2组患者NE、E、DA水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与麻醉前相比，术毕2组患者E水平均显著降低(P均<0.05)，术后24 h 2组患者NE、E水平及对照组DA水平均显著升高(P均<0.05)。观察组患者术后24 h血清NE、E、DA水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组行开胸食管癌根治术患者血清NE、E、DA水平比较

2.32组患者QOR-40量表评分比较 观察组术后3 d、术后1个月时身体舒适度评分、情绪状态评分、自理能力评分、心理支持、疼痛评分及总评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组行开胸食管癌根治术患者QOR-40量表评分比较分)

2.42组患者术后24h内补救镇痛次数及相关并发症发生情况比较 观察组患者术后24 h内曲马多追加次数少于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。2组心动过缓、低血压、嗜睡及皮肤瘙痒发生率比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表4 2组行开胸食管癌根治术患者术后24 h内补救镇痛次数及相关并发症发生情况

3 讨 论

目前临床上针对食管癌大多采取手术及放化疗方式治疗，开胸食管癌根治术仍是临床上治疗食管癌的重要手段，但手术创伤和术后疼痛会导致患者机体应激反应发生率的风险增加，极易导致患者术后出现不良情绪、失眠等状况的发生，此外部分患者还会出现免疫抑制等问题，这些问题的产生无一例外都会深刻影响患者术后康复进程[11-12]。静脉或硬膜外阻滞复合全麻是临床上针对食管癌手术采用的常用麻醉方式，但相关研究显示这种传统麻醉方式极易引起机体血流动力学改变，引发患者术后苏醒后定向障碍、易怒等不良反应的发生；此外传统麻醉方式镇痛效果也不尽如人意，患者机体应激反应发生率的风险会显著增加，这直接导致患者仍需继续使用镇痛类药物，不利于术后尽快恢复[13-15]。

与传统麻醉方式相比，硬膜外阻滞虽可减少手术过程中麻醉剂用量，但也可能会引起低血压、心率异常等并发症。近年来伴随着医疗技术飞速发展，超声引导下胸椎旁神经阻滞技术日益成熟并逐渐应用于临床。临床研究表明，其可有效阻断运动神经、交感神经，减少儿茶酚胺的释放，降低外周阻力[16]。一方面可以减少应激反应，另一方面也可以减少应激反应对血压的负面影响。另外，其仅阻滞手术侧神经，具有麻醉面积小、生理影响小优势，有利于维持机体循环[17]。总的来说，与传统麻醉相比，胸椎旁神经阻滞具有效果确切、操作简单、创伤小、对血流动力学影响小等优点[18-19]。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，具有作用持续时间长，麻醉和止痛双重作用，同时对心脏的毒性较低等诸多优点，研究表明其可阻断钠离子进入神经纤维细胞膜，从而阻断神经纤维的兴奋和传导[20-21]。作为一种混合型阿片受体激动拮抗剂，地佐辛对呼吸循环系统的抑制作用较弱，可松弛胃肠平滑肌，显著降低术后恶心呕吐的发生率，且由于其低成瘾性，其镇痛强度、起效时间和持续时间与吗啡相当，已成为术后镇痛的一线药[22]。

VAS疼痛评分是临床上简单有效、认可度高的疼痛评估工具，由0～10分构成，分数越高表明疼痛越剧烈。手术创伤、麻醉侵袭以及术后疼痛会导致患者机体应激反应发生率的风险增加，导致神经内分泌紊乱，极易导致患者术后出现不良情绪、失眠等状况的发生，影响患者术后康复进程。HPA轴是人体的主要应激系统之一，也是连接中枢神经系统和内分泌系统的枢纽。术中及术后剧烈疼痛可激活HPA轴，导致NE、E等应激激素分泌增加[23]。QOR-40评分是临床上简单有效、可靠性较高的用于衡量全麻术后患者功能恢复情况的一种评价方法。QOR-40评分量表包括5个方面情绪状态(9个问题)、身体舒适度(12个问题)、自理能力(5个问题)、心理支持(7个问题)、疼痛(7个问题)，每个问题5分，最高值200分，分数越高提示恢复状态越好[24]。

本研究结果表明，观察组术后静息和运动状态下各时间点VAS评分低于对照组，表明地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞镇痛效果更为显著。麻醉前2组患者血清E、NE水平均较高，术毕后NE、E水平降低，究其原因可能是术前由于患者焦虑、恐惧等因素导致交感神经兴奋，使NE、E水平升高。采用不同麻醉方法后，外周伤害性刺激的传入被有效阻断，使交感神经兴奋性降低，导致E、NE水平降低。术后24 h麻醉作用消失，交感神经兴奋性再度升高，E、NE又再度升高。观察组患者术后24 h血清NE、E、DA水平均显著低于对照组，表明地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能更好地减轻患者术中机体应激反应。观察组术后3 d、术后1个月时身体舒适度评分、情绪状态评分、自理能力评分、心理支持、疼痛评分及总评分均显著高于对照组，表明地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞能更好地提高患者术后恢复质量。

综上所述，地佐辛联合罗哌卡因胸椎旁神经阻滞应用于开胸食管癌根治术可明显缓解术后疼痛，显著减轻患者术中机体应激反应，显著提高患者术后恢复质量，且安全性高。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。