弹拨牵引松解三部平衡法联合洛索洛芬治疗膝关节骨性关节炎疗效及对炎症因子的影响

傅 聪，佟成成，李 蕊，王 雷，褚 昆，高存志，郭运岭

(1. 秦皇岛市中医医院，河北 秦皇岛 066000；2. 秦皇岛军工医院，河北 秦皇岛 066000；3. 秦皇岛市第一医院，河北 秦皇岛 066000)

膝关节骨性关节炎(KOA)是一种常见的关节炎，也是导致残疾的主要原因之一。这种退行性和进行性关节疾病影响全球约2.5亿人，老年人(大约35%的65岁以上患者)、肥胖患者是患KOA的高危人群[1-2]。鉴于我国人口老龄化发展趋势和肥胖症的逐步增加，未来几年受影响的患者人数很可能会大幅增加，对社会和经济方面产生巨大负面影响[3]，因此及时有效地对症治疗显得尤为重要。目前临床上针对KOA尚无根治性措施，非甾体抗炎药、阿片类镇痛药是西医临床上常用的药物[4]。但由于多数KOA患者为中老年人群，这些人群普遍存在机体功能下降，耐受性差、易发生并发症等情况，加之上述药物常会引起胃肠道、肾脏、心脏和血液学不良反应，导致这些药物长期使用受到限制[5]。近年来通过小腿牵引、小针刀松解等方法治疗KOA取得显著效果[6]，但目前关于弹拨牵引松解三部平衡法即通过手法弹拨、小腿牵引、小针刀松解三步治疗KOA研究较少。基于此，本研究通过观察弹拨牵引松解三部平衡法联合洛索洛芬治疗KOA患者的疗效及对血清相关炎症因子的影响，以期为KOA临床治疗提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[7]中KOA诊断标准，结合临床症状及体征、影像学等确诊；②晨僵<30 min；③年龄40～75岁；④近1个月未使用其他药物治疗；⑤KL(Kellgren-Lawrence)分级Ⅰ～Ⅲ级；⑥对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2排除标准 ①KL分级大于Ⅲ级者；②精神或神经功能缺损者；③孕妇、妊娠期或哺乳期妇女；④对研究药物过敏者；⑤下肢有皮肤病、下肢血管闭塞等疾病，不适合牵引、手法弹拨和针刀治疗的患者；⑥实验期间正在参加另一项临床试验者。

1.3一般资料 选取2020年9月—2021年9月秦皇岛市中医医院收治的保守治疗KOA患者68例，随机分为2组：对照组34例，男18例，女16例；年龄40～72(58.3±2.5)岁；体质指数(BMI)(25.18±1.25)kg/m2；病程2.0～5.0(3.83±1.40)年；KL分级：Ⅰ级14例，Ⅱ级15例，Ⅲ级 5例。观察组34例，男20例，女14例；年龄42～75(60.9±2.2)岁；BMI(26.09±1.06)kg/m2；病程2.0～5.0(3.91±1.42)年；KL分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级16例，Ⅲ级 5例。2组患者性别、年龄、KL分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究经秦皇岛市中医医院医学伦理委员会批准(202111021)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 在中药熏洗、微波照射同时口服洛索洛芬胶囊(山东裕欣药业有限公司，国药准字H20163219，规格：60 mg/片)，3次/d，1片/1次，疗程为4周。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上给予手法弹拨、小腿牵引、小针刀松解三步治疗。①弹拨手法治疗：首先对血海、梁丘、鹤顶、委阳、阴谷、内外膝缝、站立筋、髀关穴、承扶、环跳等穴位使用弹拨手法治疗，时间约20 min，隔日1次。②小腿牵引：使用下肢皮肤牵引、牵引膝关节及小腿部位，牵引重量为体重的1/10左右，根据患者适应情况适当加减，顺应下肢力线进行牵引，每日1次。③小针刀松解：手法治疗和牵引治疗后在膝关节周围痛点行小针刀松解，每周1次。以上治疗1周为1个疗程，治疗4个疗程(4周)。

1.5观察指标

1.5.1VAS评分 VAS量表可将抽象的疼痛感觉转换为可量化的指数。VAS评分分为5个等级，1级为无痛：VAS得分为0；2级为轻度疼痛：VAS≤4分；3级为中度疼痛：VAS得分在5～6分；4级为重度疼痛：VAS得分≥7分；5级为剧痛：VAS得分为10分。

1.5.2WOMAC评分 WOMAC量表可较好地反映膝关节功能，其主要包括关节疼痛(5个项目)、僵硬程度(2个项目)及功能评价(17个项目)3大方面、24小项，WOMAC评分总分为96分，各个项目可分为5个等级。1级为无困难：项目得分为0分；2级为轻微困难：项目得分为1分；3级为中等困难：项目得分为2分；4级为非常困难：项目得分为3分；5级为极端困难：项目得分4分。WOMAC总得分为各项分数之和，分数越低表明膝关节功能越好。

1.5.3血清炎症指标水平 分别于治疗前后静脉采血，经3 500 r/min离心分离血清，严格按照操作说明，采用ELISA法检测血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.4临床疗效 治疗4周后，根据《中医病证诊断疗效标准》[8]相关疗效评定标准评价临床疗效，分为临床控制、显效、有效、无效。临床控制：临床症状(关节疼痛、肿胀)消失，功能积分减少≥90%；显效：临床症状(关节疼痛、肿胀)基本消失，功能积分减少≥70%但<90%；有效：临床症状(关节疼痛、肿胀)有所改善，功能积分减少≥30%但<70%；无效：临床症状(关节疼痛、肿胀)无明显改善，功能积分减少<30%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.5不良反应 在研究期间，统计2组患者治疗期间安全性，主要包括血常规和肝、肾功能等。

2 结 果

2.12组VAS评分比较 与治疗前相比，治疗后2组患者VAS评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后VAS评分比较分)

2.22组WOMAC评分比较 治疗后2组患者WOMAC评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组WOMAC评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后WOMAC评分比较分)

2.32组治疗前后血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平比较 与治疗前相比，治疗后2组血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均显著降低(P均<0.05)，观察组患者上述指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组膝关节骨性关节炎患者治疗前后血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平比较

2.42组患者临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率为91.2%(31/34)，对照组总有效率为73.5%(25/34)，观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组膝关节骨性关节炎患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组患者安全性比较 2组患者治疗前后血尿常规、肝肾功能等检查均未见明显异常。

3 讨 论

骨关节炎是一种慢性退行性关节疾病，临床表现为疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍。研究显示，骨关节炎的发病率在老年人群中较高，65岁以上的人群中，有一半以上患有骨关节炎[9]。KOA是最常见的骨关节炎类型，流行病学研究显示，>65岁人群KOA的发生率为60%～70%，>75岁人群的发病率高达85%[10]。伴随我国老龄化发展趋势，KOA必将进一步降低老年人的生活质量，增加社会经济负担。KOA的发病机制目前尚不清楚，但年龄、肥胖、创伤、炎症和遗传易感性等多种机械和生物学因素对软骨细胞分解、合成代谢有很大影响，这极大地影响了膝关节微环境的平衡[11]。软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨的合成和降解失衡均会导致KOA的发生。目前的治疗方法，如非甾体抗炎药口服、透明质酸注射和关节成形术等均是临床上常用方法，但由于这些方法常伴随不良反应，故导致临床应用受限[12]。

中医认为KOA病因病机在于肝肾不足、气血亏虚、风寒湿邪侵袭，属“骨痹”“痹证”范畴，属本虚标实之证。中医针对KOA常用治疗方法包括口服中药、熏洗、外敷、针灸、针刀、推拿、牵引等，这些治疗方法可以缓解KOA 患者的疼痛和改善膝关节功能[13]。推拿是一种简单、经济、安全的疗法，是用于减轻压力、缓解疼痛的最受欢迎的补充和替代医学疗法之一。弹拨法是推拿中的一种手法，是指用指端、肘深按于治疗部位，做如拨琴弦样的往返拨动。研究表明针对关节周围痛点和穴位行弹拨手法治疗，可有效缓解KOA的症状，包括疼痛、水肿和肌肉无力[14]。此外弹拨疗法可改善血液循环、肌肉张力和柔韧性，特别是在保护股四头肌以及抑制炎症因子表达方面效果显著[15]。牵引疗法目前被用于治疗脊柱功能障碍，并已被证明可以缓解关节压迫、改善疼痛和放松肌肉[16]。在最近的研究中，牵引疗法不仅适用于脊柱，还适用于四肢关节，对膝骨关节炎患者进行牵引治疗效果显著，可有效增加关节间隙，增加软骨厚度，减少骨骼肌丢失，改善关节功能[17]。小针刀是一种将中医针灸与外科手术刀相结合的封闭式微创手术，它能恢复生物力学平衡，改善内部微循环，降低骨内压，减轻炎症反应，调节经络[18]。与传统针灸相比，针刀疗法发挥了现代解剖学、骨损伤生物力学、病理学、无菌理论和麻醉学的优点，可有效松解肌腱、韧带、关节囊等软组织[19]。软组织损伤或病理改变后，可产生粘连和瘢痕，改变韧带和筋膜的位置和方向，破坏微环境的动态平衡，引起疼痛和功能障碍。针刀可剥离粘连，恢复局部血液循环，降低缓激肽水平，抑制炎症反应，使骨内微环境重新达到动态平衡[20]。

研究证实炎症反应在KOA的发生发展过程中起重要作用，是引起膝关节疼痛、肿胀和功能障碍的重要因素[21]。各种促炎因子、化学物质和蛋白质，包括hs-CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α、MMP、SOD、NO和PGE2，参与诱导和加剧炎症反应，这些炎症因子不仅直接损伤软骨，而且还会激活多种信号通路，同时导致ECM和Ⅱ型胶原降解，从而加速膝关节的损伤[22]。临床研究已证实，相较于正常人群，KOA患者体内IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子水平显著增高，而抑制炎症反应则有利于KOA的治疗[23]。本研究采用弹拨牵引松解三步平衡法治疗KOA，即第一步通过对关节周围痛点和穴位行弹拨手法治疗，从而起到舒筋活络、解痉止痛、松解粘连的目的；第二步通过牵引治疗，改变膝关节内压力分布，松弛周围韧带，达到恢复关节力线的目的；第三步在前两步的治疗基础上，针对膝关节周围可能会因松解不彻底和短缩紧张的韧带受到牵拉而出现部分疼痛加重情况，通过小针刀针对痛点行韧带松解治疗。通过平衡理念给予三步治疗共同起到恢复平衡，治疗KOA的目的。

本研究结果显示，治疗后观察组患者VAS评分、WOMAC评分及血清hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均显著低于对照组，治疗总有效率显著高于对照组。提示相较于单一疗法，弹拨牵引松解三部平衡法联合洛索洛芬可有效减轻KOA患者临床症状，改善关节功能，并且可显著降低hs-CRP、IL-1β、IL-6水平，抑制炎症反应，且安全性较高，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。