1 例多器官功能不全的未分化结缔组织病

岳静 陆宇 李婷 张建瑜

作者单位：广州医科大学附属第三医院风湿免疫科（510150）

未分化结缔组织病（undiferentiated connective tissue disease，UCTD）是一种具有全身系统性结缔组织病的某些症状和体征，但又不符合其任一诊断标准的疾病，且病程持续至少3 年。合并多器官受累的UCTD 鲜有报道，我院收治一例，现将其诊治情况报道如下。

1 病例摘要

患者男性，59 岁，因“口干眼干20 余年，气促10 余年，关节痛1 年”于2020-8-12 入院。患者20 余年前出现口干眼干，伴双侧季肋区散在皮疹，未予处理。2004 年因“活动后气促伴发热”于外院螺旋CT 提示“左肺占位及炎症实变可能”及活检示“慢性化脓性肺泡炎伴纤维化”，诊断“肺结核”，予诊断性抗结核治疗2 年未见好转；2007 年再次行“左肺结节活检”，病理符合“炎性肌纤维母细胞肿瘤”，予中药（抗肿瘤类）治疗，仍有活动后气促。2014 年5 月因“左输尿管狭窄，左肾积水”行双J 管置入术。同年9 月因“小肠粘连性肠梗阻”行剖腹探查及扭转小肠复位，术后大网膜活检提示大量炎性细胞浸润伴局部积脓。2015 年诊断为“双眼全葡萄膜炎”，胸部CT 可见大片状、结节样密影，局部胸膜增厚粘连（见图1），经甲强龙500mg 静脉冲击治疗3 天后口服强的松30 mgqm 症状好转，但激素减量过程中症状反复发作。2016 年请风湿免疫科会诊，查ANA 47 U/mL，SSA（+），泪液分泌试验：3 mm/5 min，泪膜破裂时间＞10 秒，IgG4 0.389（-），CRP98.69 mg/L，ESR79 mm/h，唇腺活检：阴性，诊断为“未分化结缔组织病，肺间质病变，葡萄膜炎”，予泼尼松15 mg qm、环磷酰胺100 mgqd 和雷公藤20 mg bid 治疗1 年余后症状逐渐好转，葡萄膜炎未再发作，未见明显活动后气促，2017 年复查CRP2.61 mg/L，ESR10 mm/h，胸部CT 较前好转（见图2），改为泼尼松10 mgqm、甲氨蝶呤10 mgqw 维持治疗。2019 年患者自行停药并逐渐出现四肢少量皮疹伴双手近端指间关节疼痛，后发展为双足趾关节、双踝、双腕关节疼痛，2020 年查ANA10.63U/mL，SSA（+），血气分析：二氧化碳分压45.3 mmHg，氧分压68 mmHg。关节彩超：双腕关节滑膜、双侧内踝处滑膜稍增厚。予艾拉莫德25 mg bid、沙利度胺25 mg qn、硫酸羟氯喹100 mg qd、甲泼尼龙8 mgqm 联合静脉用甲氨蝶呤15 mgqw 治疗2 月后，患者皮疹消退，关节疼痛好转，但停用艾拉莫德后，患者关节疼痛再次发作，后予甲氨喋呤10 mgqw、甲泼尼龙8 mgqm 联合托法替布5 mgbid治疗3 月，患者关节疼痛未再发作，2021 年复查胸部CT 较前明显好转（见图3）。该研究经医院伦理委员会批准（临伦审研备［2021］第070 号），患者已签署知情同意书。

图1 2015-09-01 胸部CT：双肺大片状、结节状密影

图2 2017-03-28 胸部CT 平扫：病变范围较前缩小

图3 2021-08-16 胸部CT：病变较前明显缩小

2 讨 论

2.1 UCTD 的诊断及表现UCTD 是LeRoy 等人于1980 年首次提出来，用于描述具有多个结缔组织病的临床和免疫学实验室特点，但又不能满足任何一种特定分类标准的患者［1，2］。目前，UCTD 的诊断标准尚不统一，但通常采用1999 年提出的初步分类标准：包括至少一种结缔组织病的临床表现，ANA 阳性，以及至少三年的病程［3］。UCTD 最常见的临床表现包括雷诺现象、关节炎/关节痛、胸膜炎/心包炎、干燥症状、皮肤受累、发热等［4］。UCTD 的眼部受累主要表现为虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜外层疾病或结膜炎。肺部受累可有肺间质纤维化、间质性肺炎或内源性类脂性肺炎等，间质性肺病影像学主要表现为不规则线状影、蜂窝肺、磨玻璃影、胸膜下弧线和胸膜增厚［5］。胃肠道受累还可出现肝脾肿大和腹痛［6］。也有报道危及生命的情况和严重的器官损害（如肾脏或神经症状）［2］。大多数UCTD患者自身抗体谱单一，仅有一两种自身抗体的阳性，其中ANA 最常见，也常见到抗Ro/SSA、抗RNP 抗体和抗dsDNA抗体阳性［4］。

2.2 UCTD的治疗 UCTD 的临床表现通常较轻，一般以对症治疗为主，基本药物为羟氯喹，非甾体抗炎药和激素。羟氯喹可以抑制中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的趋化性，从而阻止补体系统的激活，通常与非甾体抗炎药联合使用，以控制关节、皮肤粘膜和全身症状［6］。激素通常用于发作时诱导缓解，与其他药物联合使用，以控制全身炎症。该患者在初次确诊为UCTD 时，予激素联合羟氯喹治疗症状可好转，但在激素减量过程中症状反复，后加用环磷酰胺、甲氨蝶呤等免疫抑制剂及托法替布治疗后症状逐渐好转。目前关于UCTD 的最佳治疗方式仍未达成共识，还没有关于UCTD 的临床指南或建议［7］。 但在常规治疗效果欠佳及严重器官受累时，免疫抑制剂是关键的治疗方法，可减轻与UCTD 相关的炎症症状［8］。

2.3 UCTD的预后 UCTD 的预后通常取决于器官受累的程度。然而，大多数UCTD 患者在常规门诊随访后仍处于未分化状态，据报道，高ANA 滴度或基线时的血细胞减少，以及随访期间甲襞毛细血管镜检查模式（NCP）的进展，是与演变为明确CTD 相关的主要因素［9，10］。在疾病发作的前五年内，进展为明确CTD 的比率最高；随着时间的推移，这一比率趋于下降，晚期进展为特定疾病的患者似乎病程较轻，发生并发症和不良事件的机会较低。此外，这些患者的生存率似乎与系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎患者相似［6］。随着时间的推移，UCTD 的自身抗体谱通常保持稳定，新的特异性自身抗体很少见［11］。本例患者自2016 年查出ANA、SSA 抗体阳性，未出现新的特异性自身抗体，且仍处于UCTD 状态，患者未来是否演变为明确的CTD 仍需长期随访。

虽然绝大多数UCTD 患者症状轻微，较少累及重要器官，但本例报告提示UCTD 可导致多个器官受累。因此临床医师对于不明原因的脏器损害，除了考虑与本科相关疾病，应考虑到风湿免疫疾病对脏器的损害，从而早期诊断和治疗。