医护联合的品管圈活动在降低急诊血液净化非计划下机率的应用

吴妙珠 苏湘芬 李剑锋 聂岸柳 李婷

非计划下机是指患者在实施血液净化过程中因各种突发原因被迫停止治疗，且未能完成医生开具的处方剂量［1］。国外有报道因管路堵塞引起的非计划下机率在12.3%［2］；国内报道血液净化非计划下机发生率介于25.4%-67.5%之间［3-4］。非计划下机增加了患者经济负担及医护工作量、影响患者的治疗效果［5］。我科对血液净化患者护理工作开展品管圈［6］活动，有效降低其非计划下机率，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料研究对象为2019 年1 月1 日-2020 年7 月1 日我院急诊重症监护室（Emergency intensive care unit，EICU）行连续性血液净化治疗（Continuous Blood Purification，CBP）的40 例患者，期间共进行CBP 335 次。40 例患者中涉及病种：毒蛇伤8 例、肺部感染6 例、重型颅脑外伤6 例、脑出血5 例、重症肺炎4 例、急性肾衰竭3 例、慢性肾衰竭和急性心力衰竭各2 例、急性冠脉综合征、脓毒血症、心肺复苏术后、登革热各1 例。其中，2019 年1-12月（实施前现况把握阶段）29 例（CBP 179 次），男22 例，女7 例，平均年龄（51.7±20.0）岁，APACHE II 评分为（21.9±3.2）分；2020 年1-7 月（实施后效果确认阶段）11 例（CBP 156 次），男3 例，女8 例，平均年龄（53.7±8.8）岁，APACHE II 评分平均（21.33±3.0）分。实施前两组患者APACHE II评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者病情严重程度具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准（医研伦审2021 第64 号），所有患者签署知情同意书。

1.2 方法（1）成立品管圈 本品管圈于2019 年10 月开展，圈员14 名中医生5 名，护士9 名；其中督导员2 名，圈长1 名，副圈长1 名，圈员10 名；大专学历1 名，本科学历11名，硕士学历2 名，全员均接受QCC 教育。（2）选定主题 圈员们通过头脑风暴法和评定法确定“降低急诊血液净化非计划下机率”为本次活动主题。经过小组讨论，将CBP 非计划下机率衡量指标定义为：非计划下机次数/血液净化总次数×100%。（3）现况把握 统计实施前现况把握阶段179 次CBP 治疗的患者，其中非计划下机25 例次，非计划下机率为13.96%（详见表1）。根据现状绘制改善前柏拉图（详见图1），根据80/20 法则［6］得到改善重点为76%。

图1 血液净化非计划下机现况把握柏拉图

表1 血液净化非计划下机率现况把握查检表

（4）目标设定 根据品管圈目标值设定公式计算出7.49%为本次主题目标值，非计划下机率较活动前降幅为6.47%。

（5）原因分析 圈员们行头脑风暴法对抗凝不到位、导管维护不规范、报警处理不及时进行末端原因分析并绘制鱼骨图，行要因分析和真因验证后根据80/20 法则得出“医护抗凝理论知识不足”、“缺乏详细的报警处理指引”及“导管维护不到位”为本次活动问题的改善重点。

（6）对策实施①对策拟定：圈成员运用头脑风暴法、评价法、80/20 法则等方法整合为以下三大对策（见表2），由于对策三实施后结果未达预期，圈成员再次进行PDCA循环经分析讨论后拟定对策四。

表2 对策整合表

②对策实施：对策一：加强血液净化抗凝知识理论培训。根据原因分析采取以下对策（见表3）。

表3 对策一实施表

对策二：规范报警处理方式。根据原因分析采取以下对策（见表4）。

表4 对策二实施表

对策三：制定血液净化导管维护制度指引。根据原因分析采取以下对策（见表5）。

表5 对策三实施表

对策三实施后，改善效果不佳，根据原因分析拟定对策四：加强导管维护培训和患者健康宣教。具体对策（见表6）。

表6 对策四实施表

（7）评价指标 研究主要通过比较两组患者非计划下机发生率、医护知识理论改善、品管圈成员能力改善、医护患满意度来评估品管圈实施的效果。

（8）统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行统计分析，计数资料采用频数和构成比进行描述，组间比较采用卡方检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 非计划下机发生率的改善对策实施后，急诊科监护室行血液净化的患者非计划下机率由13.96%（25/179）下降到7.05%（11/156），差异具有统计学意义（χ2=4.16，P=0.02）。品管圈活动实施后发生非计划下机的原因见表7。

表7 品管圈活动后非计划下机率分布情况

2.2 知识理论改善对策实施后，医护抗凝知识理论考核合格率由67%上升至100%，医护导管维护理论考核成绩合格率由62%上升至100%。

2.3 圈能力改善圈成员在团队精神、沟通能力、QC 手法应用等方面在活动后都有显著提高（见图2）。

图2 品管圈实施前后圈成员能力改变雷达图

2.4 医护患满意度在品管圈活动前后随机抽取监护室医生8 名、护士22 名、患者29 名，对血液净化技术的满意度进行问卷调查，结果由改善前50%、82%、82%同比上升至88%、95%、93%。

3 讨 论

3.1 降低EICU 血液净化非计划下机的重要性EICU 与专科ICU 不同，其患者具有病种多样，病情复杂，常伴有多脏器功能障碍，凝血机制异常等特点。研究表明［7-8］，对符合治疗指征的重症患者进行血液净化治疗，可以有效降低并发症的发生率，改善预后，降低死亡率。但上述情况的存在大大增加了患者在治疗中非计划性下机的风险，本研究通过开展品管圈活动有效地降低非计划下机率，提高血液净化治疗效果，减少医护工作量，对医、护、患都具有十分重要的意义。

3.2 品管圈活动能有效降低非计划下机本研究通过医护联合实施品管圈活动后，CBP 治疗患者非计划下机率从13.96%降低至7.05%且活动后非计划下机发生率降低至4.49%。因对策三实施无效，小组再次进入PDCA 循环改进，使最终对策取得了良好的效果，体现了品管圈活动的针对性和持续改进性。可见，通过品管圈活动优化管理血液净化治疗，对降低非计划下机发生率具有科学性和持续性。

3.3 品管圈活动的成果效益在临床上的应用与推广目前，黄艳清［3］等研究报道能通过品管圈活动降低非计划下机率，但无体现成果效益在临床上的应用和推广。本品管圈在前期研究基础上［9］再开展医护联合品管圈活动，形成了标准的操作指引、教学视频等成果，已应用于指导临床血液净化医疗护理工作。此外，后期拟继续推进品管圈对策实施，进行阶段性总结和改进，将成果继续推广于临床。