PAPP-A MoM值异常与筛查低风险孕妇不良妊娠相关性研究

叶盛林，黄馨院，李荣，赖春慧*

早孕期母血清产前筛查是一种有效的预防出生缺陷二级防控手段，通过测定孕11～13+6周孕妇血清中的妊娠相关蛋白(pregnancy-associated plasma protein，PAPP-A)、游离β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG)的浓度，带入特定公式计算得到中位数倍数(MoM)，再结合胎儿颈项透明层(nuchal translucency，NT)、孕妇的孕周、预产年龄、临床资料等因素，使用风险评估软件计算出胎儿罹患21-三体综合征及18-三体综合征概率[1]。一般筛查结果为高风险的，密切追踪随访，建议孕妇进行介入性穿刺术获取胎儿组织进行产前诊断；对于筛查结果低风险的，则继续定期常规产检[2]。本研究通过回顾性比较早孕期母血清产前筛查结果低风险时，PAPP-A MoM值异常与PAPP-A MoM值正常孕妇之间不良妊娠的发生率，旨在为产科对筛查结果低风险伴PAPP-A MoM值异常孕妇的妊娠管理提供一定的指导作用，为早期干预、降低不良妊娠发生率提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月至2018年12月于南宁市第二人民医院进行早孕期母血清产前筛查且筛查结果低风险伴PAPP-A MoM值偏低的217例孕妇作为观察组，选取同时间段检测的217例筛查低风险伴PAPP-A MoM值正常的孕妇作为对照组。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 ① 单胎自然妊娠；② 预产年龄大于18周岁且小于35周岁；③ 筛查结果低风险且β-hCG MoM、胎儿NT值无异常；④ 无不良嗜好。

1.2.2 排除标准 ① 多胎妊娠；② 非自然妊娠；③ 夫妻双方患有染色体疾病或遗传代谢病；④ 孕妇有基础性疾病；⑤ 随访失败或数据丢失。

1.3 研究方法

1.3.1 采血要求及样本处理 在孕11～13+6周时，按照无菌操作，用静脉穿刺术采集孕妇外周静脉血2～3 mL，收集于真空无菌干燥管中，采血管贴好条形码标识，与申请单一同送检至检验科。室温下静置凝固后，置于离心机以3 000 rpm/min的速度离心10 min，收集血清于洁净EP管中并做好唯一标识，若未能及时检测的，置于-20℃保存。

1.3.2 NT测量方法 应在11～13+6周、胎儿头臀长(CRL)为45～84 mm时进行检测，取胎儿正中矢状切面图，并在胎儿呈自然姿势时测量，具体操作为：将影像放至最大，只呈现出胎儿的头部及上胸，令游标卡尺的轻微移动只会为量度结果带来0.1 mm的改变，在皮肤与颈椎上的柔软组织之间距离最宽阔的透明区域测量，注意分辨胎儿皮肤及羊膜，应测量多次，取测量所得最大数值。

1.3.3 标记物检测方法及试剂 使用早孕期检测试剂盒(Perkin Elmer公司，芬兰)检测孕妇血清β-hCG及PAPP-A的浓度，严格按照说明书操作实验，每次实验同时进行低值、中值及高值质控，每年均参加卫生健康委员会临检中心举办的室间质评活动。使用时间分辨免疫荧光分析仪(PerkinElmer公司，芬兰，型号：1420)检测两个标记物的浓度。

1.3.4 风险评估方法及切割值判断 将孕妇的年龄、体重、抽血日期、B超信息等临床资料输入产前筛查风险软件Lifecycle4.0 Rev.3(PerkinElmer公司，芬兰)，结合两个血清标记物浓度值以及胎儿NT值，再根据公式计算得到胎儿罹患21-三体综合征和18-三体综合征的概率，风险值以1/n表示。21-三体综合征风险切割值为1∶270,18-三体综合征风险切割值为1∶350。本实验室两个标记物的参考范围是：β-hCG MoM>0.5，PAPP-A MoM>0.5。

1.4 随访

所有孕妇从在医院建档立卡开始即进行周产期检查结果的密切追踪，采用门诊或电话随访直至分娩。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组孕妇基本资料比较

两组孕妇的怀孕天数、CRL、预产年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组孕妇PAPP-A MoM值的比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见下页表1。

表1 两组孕妇的基本资料比较

2.2 两组不良妊娠发生率比较

观察组不良妊娠发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 两组不良妊娠发生率的比较[例(%)]

2.3 两组不良妊娠频次统计

由于有孕妇存在合并两种或两种以上不良妊娠的情况，故统计两组不良妊娠发生的频次，具体统计结果详见表3。

表3 两组不良妊娠类型的统计描述

3 讨论

PAPP-A作为早孕期母血清产前筛查的标记物之一，具有较高的特异性，由位于第9号染色体长臂的33.1位点基因编码，分子量约为800 kDa[3]。该蛋白是胰岛素样生长因子结合蛋白4(insulin-like growth factor binding protein 4，IGFBP4)的水解酶，通过水解IGFBP4释放胰岛素样生长因子(insulin-like growth factor,IGF)，调节胎盘中葡萄糖与氨基酸的分布，促进胎盘血管的生长，维持胎盘屏障功能，PAPP-A的分泌水平与胎盘功能密切相关[4-5]。在孕早期，PAPP-A在孕妇血中的浓度随着孕周的增加而升高，已被证明与异常妊娠密切相关[6]。PAPP-A因其与胎盘功能紧密的相关性、易于检测、高敏感性及特异度等特性，已成为产前检查的一个重要检测指标，联合β-hCG组成早孕期母血清产前筛查项目[7]。大量研究表明，PAPP-A分泌下降，意味着胎盘血管生长异常，胎盘内缺血缺氧，导致妊娠并发症、高危分娩、胎儿异常等不良妊娠发生率的升高[8-9]。

不良妊娠的预防和预后具有重要的临床意义，早期发现和预防不良围产期结果非常有必要[6]。在本研究中，我们以0.5 MoM为截断值，将筛查结果低风险的孕妇分为两组，结果显示PAPP-A MoM偏低的孕妇与PAPP-A MoM正常的孕妇相比，具有更高的不良妊娠发生率，这与Patil M等[10]研究报道相一致，他们研究了早孕期孕妇血液中PAPP-A水平的变化及其临床结局，以0.5 MoM为截断值将524名孕妇分为两组，研究结果表明，低PAPP-A 水平组(小于0.5 MoM)发生早产、胎儿生长受限和死产的风险较高，同时妊娠期高血压疾病的发生率也会增加。此外，PAPP-A MoM偏低还与早产、胎盘功能受损、子痫前期合并小于胎龄儿等密切相关，并且可进一步诱发胎儿窘迫或胎儿氧合受损[11]。Morris RK等[12]检索了Medline、Embase 以及CINAHL 3个数据库中关于妊娠早期PAPP-A值与妊娠结局评估的研究，32项研究包括175 240例妊娠数据，结果显示 PAPP-A MoM<0.4 与一些妊娠结局具有中等相关性，包括了子痫前期(2倍风险)、早产(2倍风险)和总的妊娠不良结果(风险为 3.3 倍)。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期最普遍的并发症之一，GDM可诱发包括巨大儿、难产及剖宫产等其他妊娠并发症，主要由遗传、环境、饮食等多种因素导致[13]。研究表明，及早发现并治疗GDM患者，可显著改善母婴结局，降低其他并发症的发生率[14]。前文提到，PAPP-A通过促进IGFBP4的降解进而释放出IGF，而IGF水平的升高可增加胰岛素敏感性，进而影响糖代谢，PAPP-A分泌下降时，可导致IGF水平降低，进一步影响母体血糖水平[15]。Talasaz ZH等[16]回顾性分析了1974～2016年间关于PAPP-A对GDM预测价值的文章，研究结果表明，PAPP-A对GDM的预测价值敏感性平均为55%，特异性平均为90%。说明PAPP-A对早期识别并干预GDM具有重要临床意义。

上述研究表明，PAPP-A MoM在孕妇妊娠并发症、高危分娩、胎儿异常等不良母胎结局的预测具有一定价值。本研究的不同之处在于将研究的孕妇人群缩小在筛查结果低风险的范围内，旨在研究PAPP-A MoM值异常在筛查结果低风险的孕妇人群是否仍具有良好的预测价值。本研究结果显示，在筛查结果低风险孕妇中，观察组的不良妊娠发生率(53.5%)高于对照组(22.6%)，两组间差异有统计学意义，说明在筛查结果低风险孕妇中，PAPP-A MoM偏低可增加不良妊娠发生的风险，这些不良妊娠包括糖尿病、高血压、胎儿窘迫、先兆流产、自然流产、早产等。因此，PAPP-A可用于辅助判断不良妊娠发生率，便于临床早期妊娠管理。

本研究证实了孕早期PAPP-A MoM值异常伴有筛查结果低风险孕妇具有较高的不良妊娠发生率，说明PAPP-A MoM在筛查低风险孕妇的同时也具有预测不良妊娠发生的重要价值。因此，产科医生不应只关注筛查结果的风险值，还应留意PAPP-A MoM值是否存在异常，对孕妇后期产检提出合理的建议，减少孕期并发症及母胎不良结局的发生。同时，本研究存在一定的局限性，未来我们会进行一些基础性实验，研究PAPP-A对不良妊娠的具体调控机制。