利妥昔单抗联合间充质干细胞治疗硬皮病样慢性移植物抗宿主病一例

李小燕，李转丽，刘恒，葸瑞，白海

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730030；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院血液科，甘肃 兰州 730030

异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是某些恶性血液系统疾病唯一的治愈手段，但其在临床应用中会引发移植物抗宿主病(graft-versus-host disease，GVHD)的并发症。硬皮病样慢性移植物抗宿主病(sclerodermatous chronic graft-versus-host disease，ScGVHD)是皮肤GVHD 中预后较差的一种类型。本文报道一例经间充质干细胞、利妥昔单抗联合激素治疗后预后较好的ScGVHD，并结合相关文献探讨该疾病的临床表现、发病机制和治疗。

1 病例简介

患者女性，21岁，因“间断发热、恶心、腹痛半个月”于2017 年3 月2 日就诊于外院，诊断为急性淋巴细胞白血病B细胞型(ALL-B)。于2017年10月24日、25日在我院血液科行弟供姐HLA 全相合异基因造血干细胞移植(B 供B)。术前给予BuCy 方案预处理，术后予吗替麦考酚酯、环孢素、甲氨蝶呤等预防移植物抗宿主病，移植后骨髓完全缓解，处于完全嵌合状态。

移植9个月后，查胸部CT提示双肺下叶新发斑片影，降钙素原、C 反应蛋白、真菌葡聚糖和内毒素均正常。予静脉滴注左氧氟沙星(1 g/d)、更昔洛韦(0.5 g/d)联合治疗，10 d后复查CT较前无明显改善。结合肺部CT影像学改变，考虑机化性肺炎，给予强的松20 mg/d(每周减1片，逐渐减停)治疗，观察患者病情平稳。

2020年1月(移植27个月后)腹部皮肤出现多发片状黑色素沉着，局部逐渐增厚硬化，呈蜡样改变。复查胸部CT 提示左肺上叶及双肺下叶散在斑片影，较前略增加，考虑机化性肺炎(图1)。自身抗体(抗ANA、抗RNA 聚合酶Ⅲ、抗ScL-70、抗dsDNA 抗体等)及类风湿抗体阴性。此后三个月来患者四肢逐渐出现硬化，指间关节及腕关节活动受限。2020 年6 月16 日(移植32个月后)行皮肤病理活检，结果显示：表皮角化过度，角质栓形成，颗粒层存在，基底细胞液化变性，真皮浅层疏松、水肿，散在或灶性的嗜色素细胞，小血管周围炎性细胞浸润，真皮中、下层纤维组织增生并胶原化(图2)。

图1 治疗前胸部CT

图2 皮肤组织病理(HE染色×400)

临床诊断：(1)急性淋巴细胞白血病B 细胞型；(2)HLA 全相合异基因外周血干细胞移植术后；(3)硬皮病样慢性移植物抗宿主病；(4)机化性肺炎。

治疗及辅助检查：于2020年7月24日、8月11日、9月1日分别予静脉滴注利妥昔单抗100 mg和脐带间充质干细胞2×106/kg治疗，并予口服强的松30 mg/d治疗。其中，9月1日患者腹部及四肢皮肤硬化较前略好转，胸部CT示左肺上叶及双肺下叶机化性肺炎，较前有所吸收(图3)。血、尿、便常规、生化及心电图检查均未见异常；骨髓完全缓解；MRD 阴性，后继续激素治疗。4个月后电话随诊，院外病情平稳，腹部及四肢皮肤硬化样表现消失，无色素沉着，指间关节及腕关节可正常活动，无其他皮肤及关节受累。

图3 治疗后胸部CT

2 讨论

GVHD是由于供体T淋巴细胞攻击宿主组织产生的一系列免疫反应，是allo-HSCT 后的主要并发症之一，可分为急性GVHD和慢性GVHD。可由供者淋巴细胞输注、较高程度的HLA不匹配和受者年龄较大等多种因素引起[1]。常累及皮肤、肝脏、胃肠和肺等多种器官，其中皮肤最易受累。

皮肤慢性GVHD可表现为皮肤异色病、扁平苔藓样变、硬皮病、色素脱失、红斑、斑丘疹等[2]。近年来，ScGVHD 患者逐渐增多，其在接受allo-HSCT 患者中患病率为3%～10.5%[3-4]。ScGVHD 的临床表现主要为：皮肤改变(如苔藓样皮疹、溃疡样斑块、色素沉着、色素减退的皱纹斑块、皮肤萎缩、钙质沉着和嗜酸性筋膜炎等)，关节挛缩(手指及腕关节活动明显受限)，指甲改变(呈苔藓样、垂直隆起、不规则增厚伴线状甲裂，最终发展为翼状胬肉)，并常伴有肺间质改变等[5-6]。皮肤组织病理可表现为基底细胞层水肿、表皮细胞浸润和真皮及皮下组织网状纤维化，其纤维化主要由增厚的胶原束和附属器周围脂肪丢失组成。常需与系统性硬化症(又称硬皮病)相鉴别。后者是一种与皮肤、血管、肾脏、肺和其他内脏器官的细胞外基质(主要为胶原蛋白)沉积有关的系统性自身免疫性疾病。其抗ANA、抗RNA聚合酶Ⅲ(RNAPⅢ)、抗SCL-70抗体等自身抗体为阳性，同时伴有雷诺现象。

本例患者有allo-HSCT 病史，移植27 个月后出现皮肤增厚硬化伴关节活动受限。皮肤组织病理提示真皮中、下层纤维组织增生并胶原化。胸部CT 提示左肺上叶及双肺下叶机化性肺炎，符合ScGVHD临床特征。并且患者无雷诺现象、自身抗体和类风湿相关抗体均阴性，可与系统性硬化症相鉴别。此外，该患者与以往所报道的ScGVHD不同的是：该患者肺部表现为机化性肺炎，其虽为肺间质性疾病的一种，但与ScGVHD 一起发病者较少见；其次，该患者最早出现肺部间质性改变，20 个月后才表现为皮肤硬化样改变，这与以往报道的先出现皮肤表现不同。胡宇晴曾报道一例ScGVHD，移植1 个月后表现为皮肤暗红色斑片伴脱屑，两年后出现皮肤色素沉着、皮肤硬化、关节活动受限和肺间质改变[5]。

ScGVHD 的发病机制复杂。国外文献报道，GVHD靶器官中的免疫效应细胞(T细胞和B细胞等)、巨噬细胞、成纤维细胞等多种细胞释放的炎性细胞因子和趋化因子参与了皮肤纤维化的发生和发展[7]。病情轻者早期可治愈，但容易复发；重者一般治疗效果差，容易产生耐药。常用的药物包括糖皮质激素和免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、环孢素和他克莫司等。此外利妥昔单抗(rituximab，RTX)、体外光分离、伊马替尼、间充质干细胞(marrow mesenchymal stem cells，MSCs)等也可治疗部分难治性ScGVHD[8-11]。大量文献表明，单纯使用激素治疗GVHD 疗效欠佳[12-13]，且需要的激素剂量较大，疗程较长，可产生一系列药物副作用，如骨质疏松、肥胖、高血压、水肿、糖尿病等疾病[14-15]。因此临床中当激素疗效不佳时，常使用其他药物或与激素联合治疗，但RTX 与MSCs 联合治疗者较为少见。

本例患者移植9 个月后出现机化性肺炎，经抗感染、抗病毒和激素治疗后，病情平稳。但于移植27 个后月复查胸部CT 提示病灶较前增多，并出现皮肤硬化样表现，考虑病情进展，结合患者临床表现及病理检查结果，诊断为ScGVHD。该患者初期出现机化性肺炎时已使用激素治疗，早期病情稳定，停药后病情进展，考虑激素对移植后机化性肺炎有一定疗效，但容易复发。有关报道称RTX 和MSCs 对ScGVHD 有一定疗效[9，16]。RTX 是一种针对并清除B 淋巴细胞的嵌合型单克隆抗体。ANTONOPOULOS 等[17]发现在施行清除B淋巴细胞治疗的硬皮病患者的外周血和皮肤中CD4+IL4+T细胞、外周血CD4+CD40L+T细胞均显著降低。骨髓MSCs也可通过多种机制表现出免疫调节作用，包括抑制T淋巴细胞和抗原呈递细胞，以及通过旁分泌机制调节免疫微环境等[11，18-19]。LIM 等[16]发现MSCs 可通过选择性地阻断免疫细胞迁移、下调趋化因子和趋化因子受体来治疗ScGVHD。WEHBE等[11]曾报道2例侵袭性和难治性硬皮病的患者，经给予血浆置换、RTX和脐带MSCs治疗后，患者皮肤硬化、关节挛缩、肺动脉高压、心包积液等症状明显好转。但也有报道称，MSCs虽然对移植后皮肤GVHD有较好的疗效，但对移植后肺部病变疗效可能有限[16，20]。因此对该患者诊断明确后予以MSCs、RTX联合激素治疗。经上述治疗3次后，患者腹部、四肢皮肤及关节活动较前略好转，胸部病灶较前减少。4个月后再次电话随访病情已好转。目前仍在进一步随访中。

综上所述，ScGVHD 的诊断需要结合其临床表现、实验室检查、组织病理、影像学等检查，并需要排除其他类型的皮肤GVHD 和自身免疫性疾病等。其治疗方法多样，MSC和RTX对一部分皮肤症状严重的ScGVHD患者可能具有较好的疗效，但并不是所有患者都适用，如肺部纤维化明显者，可能需要联合其他药物治疗。具体治疗仍需要根据患者本身病情、治疗耐受程度和疗效等进行个体化。