清营化瘀颗粒联合早期肠内营养对重症缺血性脑卒中患者肠道菌群及免疫功能的影响

谭晓辉，张维佳

上海市中西医结合医院神经外科，上海 200082

缺血性脑卒中属于我国发病率、致残率、病死率较高的疾病类型，且近年的发病率趋于升高，对民众生命健康造成了威胁[1]。胃肠道为机体最大免疫器官，但受疾病应激因素或神经功能缺损因素等多方面因素的影响，患者自主进食能力下降甚至丧失，此外，患者还常合并胃肠道缺血性疾病或激素分泌失调性疾病，因此多数重症缺血性脑卒中患者往往处于高风险的营养状态，患者身患重症加之营养状态不佳，将增加并发症的发生风险，也是导致患者预后不良的常见因素[2]。营养支持为重症缺血性脑卒中患者重要的辅助治疗方案，持续营养物质的输注可促进患者体能及免疫机能提升，对于促进病情康复具有重要意义，但实践运用中发现，单纯早期肠内营养改善患者营养功能效果不理想。有研究显示，缺血性脑卒中的发病会对肠道内环境与免疫功能造成严重影响，导致机体内环境改变、肠道菌群紊乱，严重影响了患者预后康复[3-4]。本研究旨在探究以清营化瘀颗粒联合早期肠内营养在改善重症缺血性脑卒中患者免疫功能及肠道菌群中的应用效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医学伦理委员会批准，选择2019 年1 月至2020 年12 月上海市中西医结合医院收治且符合以下纳入和排除标准的80 例重症缺血性脑卒中患者为研究对象，按随机数表法将患者分为研究组与对照组，每组40 例，两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

1.2 纳排标准 (1)纳入标准：①患者及其家属知情同意；②患者均为首次发病；③患者均符合疾病最新诊疗指南中的相关诊断标准；④经影像学检查证实为重症缺血性脑卒中；⑤发病至就诊时间为48 h 内；⑥未合并脑肿瘤或脑出血。(2)排除标准：①合并肿瘤者；②有自身免疫性疾病、癫痫、颅内感染、脑积水患者；③存在重要器官严重功能障碍者；④患有肠内营养禁忌证或不能耐受肠内营养治疗者。

1.3 治疗方法 对照组患者给予早期肠内营养治疗。首先患者均放置鼻胃管，选择华瑞制药有限公司生产的瑞能免疫性制剂开展肠内营养治疗，以25 mL/h的初始泵注速度实施肠内营养治疗，3 d内的蛋白目标为1.5 g/(kg·d)，3 d内目标热卡为104.6 kJ/(kg·d)，同时监测血糖，控制任意血糖水平≤11.1 mmol/L，治疗期间评估机体耐受肠内营养情况，依据胃残留量调整营养液泵注速度，并发呕吐、腹泻、误吸等症状时必要时减缓流速或暂停肠内营养，或予以更改肠内营养制剂类型，方案更改后3 d内仍无法耐受肠内营养者，则予以肠外营养支持治疗。研究组患者在早期肠内营养治疗同时，联合应用清营化瘀颗粒。方剂组成：益母草、紫草、赤芍、水牛角片、甘草等。生产厂家：上海练塘药业有限公司，批号：Z05050567，规格：11 g/包)口服，1包/次，2次/d。两组患者均治疗14 d。

1.4 观察指标与检测方法 (1)肠道菌群：采用肠道菌群粪便涂片法，记录并比较两组患者治疗前后的乳酸杆菌、双歧杆菌、肠杆菌、肠球菌等不同肠道细菌量；(2)肠道黏膜屏障指标：所有患者抽取静脉血5 mL，采用肠道屏障生化指标分析系统酶法记录并比较两组患者治疗前后的血清D-乳酸、内毒素水平、采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清肠型脂肪酸结合蛋白(I-FABP)水平；(3)炎症因子指标：采用比浊法记录并比较两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平、酶联免疫吸附法测定血清降钙素原(PCT)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平；(4)免疫功能指标：采用六式细胞仪测定记录并比较两组患者治疗前后白细胞DR 抗原(HLA-DR)水平，免疫比浊法测定血清免疫球蛋白，包括IgM、IgA、IgG。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的不同肠道菌群数量比较 治疗前两组患者的不同肠道菌群数量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的乳酸杆菌、双歧杆菌数量较治疗前增加，肠杆菌、肠球菌的数量较治疗前减少，且研究组患者的乳酸杆菌、双歧杆菌数量明显多于对照组，肠杆菌、肠球菌的数量明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的不同肠道菌群数量比较(，×107cfu/g)

表2 两组患者治疗前后的不同肠道菌群数量比较(，×107cfu/g)

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

2.2 两组患者治疗前后的肠道黏膜屏障指标比较 治疗前，两组患者的D-乳酸、内毒素、I-FABP指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的D-乳酸、内毒素、I-FABP 指标水平均较治疗前降低，且研究组患者治疗后的D-乳酸、内毒素、I-FABP指标水平均较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肠道黏膜屏障指标比较()

表3 两组患者治疗前后的肠道黏膜屏障指标比较()

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较 治疗前两组患者各炎症因子指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α 指标水平均较治疗前降低，且研究组患者治疗后的PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α 水平均较对照组显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较()

表4 两组患者治疗前后的炎症因子水平比较()

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 两组患者治疗前后的免疫功能水平比较 治疗前两组患者的各免疫功能指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的IgM、IgA、IgG水平较治疗前升高，HLA-DR阳性率高于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后研究组患者的的IgM、IgA、IgG 水平均较对照组显著升高，HLA-DR阳性率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的免疫功能水平比较()

表5 两组患者治疗前后的免疫功能水平比较()

注：与组内治疗前比较，aP＜0.05。

3 讨论

重症缺血性脑卒中患者存在中枢神经系统的严重损伤，常会影响自主神经与内脏神经系统。患者在临床上表现为胃酸分泌异常、胃动力下降、肠道酸碱失衡等胃肠道功能紊乱症状，同时多伴有肠道菌群结构的失衡，由此可导致患者吸收与消化功能的进一步降低，增加患者并发营养不良的风险。患者长期营养素摄取不足，将导致机体免疫力降低，感染风险加大，严重影响预后[5]。近年来早期肠内营养治疗在维护肠道功能与调节肠道菌群方面发挥了一定治疗作用，在改善患者营养状态、减少并发症等方面获益显著，但单纯肠内营养治疗往往效果仍不能满意。分析其原因：缺血性脑卒中发生会诱发局部神经炎性反应，其外周免疫稳态被打破，致使肠道内菌群构成比也发生明显改变，且患者病情越重，菌群失调也越为严重，从而肠道黏膜屏障功能也呈现显著降低趋势[6]。临床不断探究以寻求维持缺血性脑卒中患者肠道功能稳态、促进肠道优势菌群增加的有效策略。

清营化瘀颗粒为奚九一教授根据多年临床经验总结出的方剂，其主要成分包括益母草、紫草、赤芍、水牛角片、甘草等，以往临床多用于下肢深静脉血栓治疗，其中紫草、赤芍、水牛角片为寒凉药物，具有清营凉血功效，益母草清热解毒、利水消肿，以甘草调和具有凉血化瘀效果，有利于祛除缺血部位的淤阻，使其恢复通畅[7]。为进一步发挥清营化瘀颗粒治疗价值，本次研究将其运用于重症缺血性脑卒中患者治疗中，并探究联合清营化瘀颗粒治疗14 d 后，患者肠道菌群及免疫功能变化。

本研究结果显示，治疗前两组患者不同肠道菌群数量、肠道黏膜屏障指标水平、炎症因子指标水平、免疫功能指标水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者的乳酸杆菌、双歧杆菌数量较治疗前增加，肠杆菌、肠球菌的数量较治疗前减少，且研究组肠道菌群中乳酸杆菌数量、双歧杆菌数量、肠杆菌数量、肠球菌数量均较对照组显著减少；两组D-乳酸、内毒素、I-FABP 指标水平均较治疗前降低，研究组较对照组显著降低；两组患者PCT、hs-CRP、IL-10、TNF-α指标水平均较治疗前降低，研究组低于对照组；两组患者的IgM、IgA、IgG 指标水平较治疗前升高，HLADR 阳性率高于治疗前，研究组免疫功能指标中IgM、IgA、IgG指标水平、HLA-DR 阳性率均高于对照组，提示联合清营化瘀颗粒治疗的患者可有效调节肠道内菌群，从而减轻肠道炎性反应，进而提高肠道黏膜屏障功能及肠道免疫功能，对于维持肠道功能稳态、促进患者康复具有重要临床价值。分析其原因：多数血管性疾病的发生与邪、淤有密切关联，主因为邪，因邪致淤，继而发生缺血性疾病，因此治疗应以祛邪化瘀为原则，但在实践治疗中发现，诸多活血化瘀类药物使用后能够有效改善机体血液循环状态，但对于已经发生淤阻性疾病的患者而言，收效往往不满意。重症缺血性脑卒中患者急性期以毒邪和热邪侵袭为主，以凉血泻淤、清热解毒为原则治疗，势必获得满意疗效，因此本次研究采用清营化瘀颗粒治疗获得比较满意的疗效[8]。此外，秉承胃气以降为顺原则，清营化瘀颗粒中还加入芒硝、大黄等通腑泻下类药物，能够改善肠道瘀滞状态，促进有害致病毒素与致病菌排出，减少肠道内有害物质蓄积，避免肠道菌群移位。清营化瘀颗粒中的某些成分还能够有效调节血栓素B2与前列腺素I2平衡关系，保证肠道血流灌注，从而促进肠道快速建立肠道黏膜屏障，减少内毒素入侵。

综上所述，重症缺血性脑卒中患者运用清营化瘀颗粒联合早期肠内营养治疗可调整患者的肠道菌群、减轻肠道炎性反应、提高肠道黏膜屏障功能和肠道免疫功能。