经直肠取出标本在乙状结肠癌腹腔镜手术中的应用

吕亮，刘海龙，张勇，肖毅华

上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院)普通外科，上海 200090

结肠癌主要发生于结肠黏膜上皮组织，是消化系统多发恶性肿瘤，发病率高，仅次于食道癌、胃癌，其发生与环境、饮食、遗传等因素有关，早期无症状，进展后表现为便血、腹痛[1]。手术是治疗结肠癌的主要手段，其效果获得广泛认可，实践发现，不管是腹腔镜还是传统手术，两者在治疗结肠癌方面的疗效不相上下[2]。随着微创理念的盛行，为进一步降低手术创伤，有学者提出“无瘢手术”的设想，经自然腔道内镜手术就是在这一设想下诞生的，其成为普通外科手术发展的新方向[3]。经直肠取出标本的腹腔镜手术是传统手术的升级版，有效规避了传统手术的弊端，符合微创及“无瘢手术”理念，不用在腹部做任何切口，是通过自然腔道取出手术标本并完成吻合的一类腹腔镜结肠癌手术[4]。该手术入路可保持腹部美观并减轻术后疼痛，促进术后康复[5]。本研究结合临床经验，采用随机对照研究比较两种术式的治疗效果及对术后并发症的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年7月同济大学附属杨浦医院收治拟行乙状结肠癌根治术的100 例患者为研究对象。纳入标准：①18 岁≤年龄≤75岁；②经肠镜活检病理确诊为结肠癌；③肿瘤下缘距离齿状线15 cm 以上；④肿瘤未转移或侵犯相邻器官。排除标准：①伴随其他恶性肿瘤疾病；②行局部切除术者；③主要脏器功能心、肝、肾功能障碍；④肿瘤导致肠道梗阻或穿孔；⑤合并感染性疾病或免疫功能、凝血功能障碍者。心功能障碍定义为心超检查射血分数(EF)＜55%；肝功能障碍定义为血清谷氨酸丙酮酸转氨酶或天门冬氨酸氨基转移酶高于正常值上限的1.5倍；肾功能障碍定义为血清肌酐高于正常值上限的1.5倍。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组50例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者或监护人均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 该组患者采用腹腔镜乙状结肠根治术治疗。手术步骤：①术前1 d常规禁饮禁食，并口服聚乙二醇电解质散(生产厂家：深圳和兴制药公司；规格：4袋/盒；国药准字：H20030827)。②全麻，示意患者平卧并分腿，于脐上缘做切口，长度1 cm，建立CO2气腹，置入Trocar探查腹腔内情况；③主操作孔设置于右下腹腔，并置入12 mm Trocar，辅助操作孔为右上腹、左下腹，置入5 mm Trocar，调整体位合适后切开乙状结肠系膜中线，左分离Toldt，并于根部结扎切断肠系膜下动静脉，然后拓展左侧Toldt间隙，游离乙状结肠、降结肠，依据肿瘤位置游离上段直肠；④根据需求修剪结肠系膜，并在结肠拟切断处做标记，用7 号线结扎结肠，扩张会阴部后清洗消毒肛管直肠；⑤在结直肠扎线远端出切开直肠，消毒切口，于12 mmTrocar孔置入腹腔套，并经肛门牵出，形成自然腔道，取出标本；⑥将需要切除的结肠管置入腹腔套内，顺沿取出手术标本的自然腔道用取物钳牵出，近端结肠结扎线进入腹腔后，根据需求剪短肠管，完全游离手术标本，经肛门完整取出，并取出腔镜套；⑦吻合器经肛门送抵乙状结肠残端，采用Endo-GIA 切割缝合器断离并闭合于直肠处，并放入取物袋之中，近端结肠在结扎处切开，消毒切口，置入吻合器的抵钉座，用Hem-olock夹夹闭肠管端端，修剪边缘，剪除肠壁并置入取物袋由主操作控取出；⑧肛门处放入吻合器身，将导管穿出与抵钉座对接，检查肠系膜不扭转，吻合无张力后击发完成吻合。

1.2.2 对照组 该组患者采用经腹部切口取出标本的腹腔镜手术治疗。具体方法：①术前准备、麻醉、Torcar 孔放置、血管处理、游离场馆等同上；②腹腔镜下以Endo-GIA 切割缝合器切断闭合直肠拟切断处，于下腹部正中做5.0 cm辅助切口，在该处取出标本；③处理近端结肠并放入吻合器抵钉座，再次建立气腹，完成吻合，之后操作步骤同上。

1.3 观察指标 (1)围术期情况：记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间。(2)手术标本情况：记录两组患者手术标本的肠管切除长度、远端切缘、近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目(枚)和pTMN分期。(3)手术前后视觉模拟疼痛(VAS)评分、睡眠质量变化：①采用VAS评分评估疼痛[6]，共10分，分值越高疼痛越重；②采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估睡眠质量[7]，满分20分，分4个等级，得分与睡眠质量呈反比，术前及术后第2 天评估一次。(4)术后2年内并发症及预后：记录两组患者术后吻合口漏、肠梗阻、腹腔感染、局部肿瘤复发和远处转移情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0 软件统计分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t 检验，手术前后比较采用配对t 检验；计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的围术期情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量明显长(多)于对照组，而术后排气时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者的围术期情况比较()

表2 两组患者的围术期情况比较()

2.2 两组患者的手术标本情况比较 两组患者的肠管切除长度、远、近端切缘、肿瘤大小、淋巴结清扫数目及pTNM 分期比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的手术标本情况比较()

表3 两组患者的手术标本情况比较()

2.3 两组患者手术前后的VAS评分和PSQI评分比较 术前，两组患者的VAS 及PSQI 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后，两组患者的VAS 评分、PSQI 评分均较术前降低，且观察组的上述评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的VAS评分和PSQI评分比较(，分)

表4 两组患者手术前后的VAS评分和PSQI评分比较(，分)

注：与本组术前比较，aP＜0.05。

2.4 术后随访2年的并发症及预后比较 术后随访2年，两组患者均未见局部肿瘤复发和远处转移。两组患者的吻合口漏、肠梗阻和腹腔感染并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.709，P=0.399＞0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

结肠癌在我国的发病率逐年递增且呈低龄化趋势，如何有效提高治疗效果是临床研究的重点。研究表明，腹腔镜结肠手术完全符合生理解剖结构，且在结肠癌治疗效果方面与传统术式相当[8]。

随着科技进步，微创技术不断更新发展，手术治疗过程中的切口也由最初的“大切口-小切口-无切口”向“多孔-单孔-自然腔道”的方向发展[9]。研究表明，经自然腔道取出标本完全符合我国的微创理念，其在治疗过程中能够避免在腹部做切口，由此对机体组织产生的损伤小，患者痛感轻微，同时也不会影响腹部美观，故获得患者的青睐，尤其是女性患者[10]。乙状结肠癌手术仅在腹部留下4～5 个Trocar 孔瘢痕，有助于将手术微创化，避免患者术后因疼痛产生相关并发症，主要是该手术利用直肠远端取出标本，符合生理解剖结构[11]。在本次我院研究中经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术主要是利用腹腔套形成取标本通道，在取出标本的同时将腔镜套一同取出。具有以下优点[12-14]：①避免经肛门置入逆行产生腹腔污染；②无需附加装置器械，避免影响取出标本的同时确保病理判断正确；③避免切口保护圈的硬环进出损伤肠段及肛门括约肌；④利用圈套器固定吻合器抵钉座更加符合操作习惯，且操作更为简单，但操作过程中必须保证结扎结实。本研究显示，观察组的手术时间、术中出血量明显多于对照组，与KOBAYASHI 等[15]研究相似。分析原因为：腹腔内吻合器准备施行的过程耗时较多，且手术操作难度相对更大。此外，结果显示观察组的术后排气时间短于传统手术治疗者，可见经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术有助术后恢复。

NUMATA等[16]研究指出，剧烈疼痛会引起机体组织出现一系列应激反应，延缓机体组织的康复进程，且切口越大疼痛感越强，则恢复越差，生活质量也随之降低。本研究结果显示，术后观察组患者的VAS评分、睡眠质量评分均低于对照组，证实经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术所造成的损伤小，痛感轻，进而改善睡眠质量，促进术后恢复。因为经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术更加符合“无瘢痕”的理念，在减少腹部损伤的同时也可减轻痛感，有助于顺利取出标本，实现消化道重建。经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术中存在最大的疑点就是担心增加腹腔感染、腹腔肿瘤种植播散、肠梗阻或吻合口漏的危险[17]。本研究结果显示，两种术式治疗的患者均出现不良反应，但差异不明显，提示在经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术安全性高，术中严格无菌操作流程可避免感染。此外，本次研究对患者随访两年，发现患者均未出现肿瘤局部复发和远处转移，可见两种术式治疗效果相近。本次研究未发现腹腔肿瘤种植播散的报道，可能与经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术中普遍采取各种隔离保护措施有关。

综上所述，两种术式肿瘤根治效果相近，但经直肠取出标本的腹腔镜乙状结肠根治术治疗乙状结肠癌可缩短术后排气时间，缓解术后疼痛，提高睡眠质量，更利于术后恢复。