神经肌电刺激对自发性脑出血患者下肢深静脉血栓形成预防效果与凝血功能的影响

张慧燕，金兰英，高 峰

1华中科技大学协和江南医院（武汉市江夏区第一人民医院）神经科，湖北 武汉 430200

2华中科技大学协和江南医院（武汉市江夏区第一人民医院）介入科，湖北 武汉 430200

自发性脑出血主要是高血压、血管病变、凝血状态变化等非外伤原因引起的脑部出血，患者脑部血肿如未及时清除，极有可能影响其脑组织供血和神经系统功能，引发意识障碍、呼吸衰竭、癫痫等，甚至导致昏迷休克[1-2]。自发性脑出血患者接受治疗期间需卧床静养以便获得良好预后，但由于部分患者自身存在凝血功能异常，长期卧床可能会导致肢体血液流动减缓，加重下肢静脉血管微循环障碍，进而增加深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的发生风险[3-4]。DVT不仅影响患者的肢体活动功能，血栓脱落后还可能随血液回流引发肺栓塞，严重威胁到患者的生命健康[5]。近年来，部分研究提出，早期应用神经肌电刺激疗法可预防下肢DVT，通过给予不同频率电刺激使特定肌肉群得到被动锻炼，有助于患者保持良好的肌肉活动功能，同时可起到营养神经的作用[6-7]，但有关神经肌电刺激疗法对脑出血患者下肢DVT的预防效果较少报道。因此，本研究探讨神经肌电刺激对自发性脑出血患者下肢DVT预防效果与凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年2月华中科技大学协和江南医院（武汉市江夏区第一人民医院）收治的自发性脑出血患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》[8]相关诊断标准，经影像学检查确诊颅内存在出血病灶，均为首次发病；（2）接受血肿清除术治疗后生命体征已恢复平稳；（3）精神状态正常，可配合治疗；（4）基础疾病控制良好，病情稳定；（5）彩色多普勒超声检查显示下肢血流正常。排除标准：（1）长期服用抗凝药物；（2）伴心、肺、肾、肝严重损伤；（3）合并脑血管畸形、脑梗死等其他类型脑血管疾病；（4）药物过敏；（5）合并神经系统症状，出现严重意识障碍、肢体活动功能障碍；（6）合并感染性疾病或继发颅内感染；（7）外伤性脑出血；（8）合并恶性肿瘤；（9）携带心脏起搏器等医疗装置。根据纳入与排除标准，最终纳入94例自发性脑出血患者，依据不同的治疗方式分为观察组和对照组，每组47例。对照组接受常规治疗，观察组在对照组基础上同时接受神经肌电刺激治疗。两组患者性别、年龄、吸烟史等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者采取血肿清除引流术和/或脑室外引流术治疗，对症治疗后经降压、降糖、调脂药物调节基础代谢，出血灶位于额颞叶皮质的患者为癫痫高危群体，静脉滴注或口服丙戊酸钠以预防其发作，同时应用抗炎药物预防感染，根据患者术后恢复情况给予镇静镇痛和神经营养药物，必要时给予机械通气辅助治疗。待患者生命体征恢复平稳后48 h，经脑部计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）确认患者无再出血征象且血压控制在150/85 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以下，皮下注射低分子肝素钙，每次0.4 ml，1次/天，连续治疗7 d，若患者出现出血征象即刻停止用药。治疗期间注意帮助患者翻身、排痰，指导患者卧床期间活动关节、拉伸肌肉、变换体位、抬高下肢，按照医嘱指示正确穿戴弹力袜，日常做好肢体保暖工作，采用间断充气腿部压迫法按摩下肢，促进血液循环。

观察组在对照组基础上同时实施神经肌电刺激治疗，使用HL-Y3A型神经肌肉电刺激治疗仪，将主电极置于腓总神经、胫前肌运动点位，刺激频率15~30 Hz，以肌肉出现收缩动作为标准，根据患者耐受程度调整电刺激强度，单次治疗持续30 min，3次/天，连续治疗7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者治疗14 d后下肢DVT发生率及预后情况。治疗前及治疗14 d后采集患者静脉血样本，使用AU5800生化分析仪测定其凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、D-二聚体（D-dimer，D-D）]；应用RS80A彩色多普勒超声诊断仪探测下肢股总静脉血流动力学指标[血流峰速（Vmax）、血流平均速度（Vmean）、血流阻力指数（resistance index，RI）]；应用美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）[9]与 改 良Rankin量 表（modified Rankin scale，mRS）[10]评估患者的预后情况。NIHSS共包含11个评分项目，总分42分，分数越高表明神经功能受损越严重；mRS综合患者身体活动、日常生活自理能力表现及残疾程度评定患者生存状况，总分0~6分，分数越高表明患者预后越差。记录两组患者治疗期间发生的不良反应。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢DVT发生率的比较

治疗14 d后，观察组患者下肢DVT发生率为4.26%（2/47），低于对照组患者的19.15%（9/47），差异有统计学意义（P＝0.025）。

2.2 凝血功能指标的比较

治疗前，两组患者凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d后，两组患者PT、APTT均短于本组治疗前，Fib、D-D水平均低于本组治疗前，且观察组患者PT、APTT均短于对照组患者，Fib、D-D水平均低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 治疗前、治疗14 d后两组患者凝血功能指标的比较（）

表2 治疗前、治疗14 d后两组患者凝血功能指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

PT（s） 治疗前 15.28±1.83 15.78±1.02治疗后 10.40±1.65a b 12.10±1.88a APTT（s） 治疗前 34.03±3.72 33.13±3.77治疗后 28.97±2.73a b 30.84±2.75a Fib（g/L） 治疗前 4.96±1.39 4.69±1.48治疗后 2.41±0.35a b 2.79±0.46a D-D（mg/L） 治疗前 0.75±0.18 0.72±0.16治疗后 0.42±0.11a b 0.55±0.13a

2.3 血流动力学指标的比较

治疗前，两组患者下肢股总静脉血流动力学指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d后，两组患者下肢股总静脉的Vmax、Vmean均高于本组治疗前，RI均低于本组治疗前，且观察组患者下肢股总静脉Vmax、Vmean均高于对照组患者，RI低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 治疗前、治疗14 d后两组患者下肢血流动力学指标的比较（）

表3 治疗前、治疗14 d后两组患者下肢血流动力学指标的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

指标 时间 观察组（n＝47） 对照组（n＝47）Vmax（cm/s） 治疗前 20.39±3.13 19.79±3.78治疗后 25.40±3.86a b 22.77±2.54a Vmean（cm/s） 治疗前 9.94±2.89 10.44±3.05治疗后 15.12±2.24a b 13.14±3.62a RI 治疗前 1.63±0.42 1.58±0.40治疗后 0.72±0.20a b 0.93±0.24a

2.4 mRS、NIHSS评分的比较

治疗前，两组患者mRS、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗14 d后，两组患者mRS、NIHSS评分均低于治疗前，且观察组患者mRS、NIHSS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 治疗前、治疗14 d后两组患者mRS、NIHSS评分的比较（）

表4 治疗前、治疗14 d后两组患者mRS、NIHSS评分的比较（）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与同时间对照组比较，bP＜0.05

量表 时间 观察组（n＝47） 对照组（n＝47）mRS 治疗前 4.74±1.08 4.81±1.02治疗后 0.98±0.29a b 1.65±0.34a NIHSS 治疗前 10.49±2.93 11.30±3.01治疗后 5.90±1.78a b 7.26±2.10a

2.5 不良反应发生情况的比较

两组患者各有1例出现皮下瘀斑，分析可能由于皮下注射低分子肝素钙针头损伤毛细血管引起皮下出血，为一过性反应，均未予以特殊处理，自行缓解。观察组患者未出现神经肌电刺激导致的不良反应。治疗期间，两组患者未出现明显生命体征变化或主诉明显不适。两组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

自发性脑出血病死率约为40%，致残率高达75%[11]，血管源性水肿及周围神经组织功能受损是造成患者预后不良的主要原因，脑出血发病后机体凝血系统被激活，导致局部血小板凝集形成微血栓，不仅不利于脑部血肿吸收，下肢静脉血管内血栓沉积还可能会引发DVT等风险事件。既往研究认为，预防性抗凝治疗将有助于改善脑出血患者的预后转归[12]，注射低分子肝素等药物可降低血栓形成的风险，但单纯使用抗凝药物治疗DVT的血管再通效果仍存在一定局限性，且对于脑出血患者而言，抗凝药物的不当使用可能导致患者出现术后再出血。王霞等[13]应用电针联合低分子肝素钙治疗下肢DVT，发现针对患肢施加电刺激可有效缓解DVT相关症状，提示电刺激疗法或许有助于预防下肢DVT的发生。

神经电刺激疗法的作用原理为通过向特定肌群发射脉冲电流，刺激神经肌肉收缩，促使其恢复运动功能，局部肌群在电刺激影响下会对周边软组织产生牵拉，从而改善肌肉组织血液循环状态，有效缓解水肿、疼痛等症状[14-15]。本研究结果显示，经过神经肌电刺激治疗后，观察组患者下肢DVT发生率低于对照组患者，且不良反应并未增加，证实该疗法安全性较好，对下肢DVT具有一定的预防效果。对照组患者主要采用肢体按摩、穿戴弹力袜、间断充气加压等常规康复治疗措施结合注射抗凝药物预防DVT，虽然能够在一定程度上促进下肢血液流动，但患者下肢肌肉功能未能得到有效锻炼，停用抗凝药物后，随着患者卧床时间的延长，下肢肌肉逐渐萎缩，可能出现局部血液循环受限。而神经电刺激疗法能够激活深层肌群，使其产生规律性足背屈活动，促使下肢静脉系统血液快速回流，因而对DVT预防效果更佳，该结果与聂晓奇等[16]研究一致。

既往研究结果表明，高凝状态是DVT发生的病理基础，PT、APTT等指标可反映外源性与内源性凝血因子的作用强度，Fib、D-D等指标可显示纤溶亢进的进展现状[17-18]，临床可通过检测患者血凝指标水平了解机体凝血异常状况，以监测治疗方案的有效性和安全性。本研究结果显示，经过神经肌电刺激治疗后，观察组患者PT、APTT均短于对照组，Fib、D-D水平均低于对照组，表明凝血功能较对照组得到明显改善，同时下肢股总静脉血液流速加快，RI显著降低。低分子肝素能够与抗凝血酶结合，发挥对凝血因子的抑制效用，阻止血栓形成[19]，在此基础上应用神经肌电刺激疗法能够避免下肢血管因凝血级联反应而导致的继发性损伤，因而有利于调节机体高凝血状态。本研究还发现，经过神经肌电刺激治疗后，观察组患者mRS、NIHSS评分均低于对照组患者，表明观察组患者的神经功能恢复情况良好，近期疗效表现优于对照组。税丽娟[20]研究表明，低频电刺激对下肢神经、肌肉组织产生的生理性刺激能够使大脑中枢神经系统发生反馈性兴奋，因而有利于受损神经元再生，这可能也与自发性脑出血患者神经功能修复机制相关，有待进一步分析确证。本研究中患者疗效观察周期较短，未能全面了解神经肌电刺激疗法对患者远期预后的影响，因此尚存在不足之处，下一步将以此作为研究方向继续进行随访探究。

综上所述，神经肌电刺激疗法在自发性脑出血患者下肢DVT的预防工作中效果显著，有助于调节患者凝血状态，改善下肢血流动力学，降低血栓形成的发生风险，加快神经缺损修复，改善患者预后，具有临床应用价值。