优化术中配合对腔内激光术治疗大隐静脉曲张患者血流动力学和炎性反应的影响

夏丽萍，邱明科，李 佳，何佳雯

1上海交通大学医学院附属新华医院手术室，上海 200092

2上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海 200092

大隐静脉曲张为临床上一种常见的周围血管病变[1]，其形成与进展较为缓慢，早期多无典型症状表现，随着疾病进展可见下肢浅静脉系统出现节段性、局限性的圆柱形、囊形异常扩张，形成下肢静脉功能不全[2-4]。大隐静脉曲张可对患者的工作和生活造成严重不良影响，甚至可能导致截肢等不良预后[5-6]。大隐静脉曲张的临床治疗主要包括保守治疗与手术治疗，但由于多数患者确诊时病情已有明显加重，保守治疗疗效多不理想。手术治疗大隐静脉曲张疗效确切，但因手术损伤范围较大，部分患者难以耐受且术后恢复难度较高、时间较长[7-8]。随着医学技术的发展与进步，腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）逐渐成为大隐静脉曲张治疗的首选微创疗法。由于EVLA的手术设备、操作过程中注意事项较多，因此，优化术中配合是提高手术效率、保障手术疗效、减少患者术中血流动力学异常波动、减少术后炎性反应等的重要基础。为此，本研究总结早期工作经验，通过循证法获得相关文献支持，据此制定出手术室术中配合的优化方案。本研究探讨优化术中配合对EVLA治疗大隐静脉曲张患者血流动力学和炎性反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属新华医院收治的大隐静脉曲张患者的临床资料。纳入标准：符合《下肢静脉曲张的诊断与治疗》[9]中的诊断标准；经影像学检查确诊；接受EVLA治疗；临床资料完整。排除标准：合并大隐静脉其他病变；既往有大隐静脉等下肢静脉手术史；伴有凝血功能异常、免疫功能异常；有房室间隔缺损病史；存在EVLA禁忌证；合并恶性肿瘤，心、肺、肝、肾严重疾病；处于妊娠期、哺乳期、心脑血管不良事件急性期、各种感染性疾病急性期、各种慢性炎性疾病急性发作期；术前合并大隐静脉血栓。根据纳入与排除标准，最终纳入98例大隐静脉曲张患者，根据术中不同配合方式将其分为常规组和优化组，每组49例。常规组中，男性26例，女性23例；年龄45~65岁，平均（56.94±4.63）岁；体重指数（body mass index，BMI）16.89~31.25 kg/m2，平均（23.63±3.41）kg/m2；病程6~18年，平均（11.04±2.93）年；病变位置：左侧28例，右侧21例；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP） 分 级：C4级26例，C5级12例，C6级11例。优化组中，男性25例，女性24例；年龄50~64岁，平均（57.12±3.87）岁；BMI为16.65~32.51 kg/m2，平均（24.06±3.73）kg/m2；病程2~17年，平均（11.29±3.07）年；病变位置：左侧26例，右侧23例；CEAP分级：C4级24例，C5级13例，C6级12例。两组患者性别、年龄、BMI、病程、病变位置、CEAP分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常规组给予常规术中配合，即常规手术室消毒、麻醉配合，术前晚8点后禁食，术前6 h禁饮，常规配合术中手术器械递取等，术后患者苏醒后给予心电监护，观察其症状与不良反应。

优化组采用优化术中配合方案，具体步骤如下。术前访视：术前1 d至病房探访患者，通过与患者交谈评估其心理状态，说明术前应注意的事项与方法并介绍EVLA的优势，讲解手术大致流程，使患者做好心理准备，避免术中不必要的刺激，尽量满足患者的个性化需求。手术室环境准备：在常规手术室准备的基础上，调整手术室温度、干湿度，准备软垫、保温被等，使用软垫提高患者卧位的舒适度。手术相关准备：提前准备手术器材明细单，根据明细单逐一核对；术前调试半导体激光器的激光发射功率、频率、间隔时间等，协助手术医师佩戴激光防护镜，对有必要的患者佩戴眼罩。术前6 h禁饮，术前30 min口服温水100 ml，优化麻醉配合采用硬膜外麻醉，侧卧位维持时间均延长至15 min以上，采用平卧位时将双下肢上抬30°。手术操作配合：熟练掌握手术操作步骤，并术前与手术医师再次确认操作步骤，以提高术中配合度，避免激光纤维折弯，根据手术步骤及时递送手术器械，递送18 G套管针后，辅助手术医师定位穿刺内踝处上方的大隐静脉主干，递送导丝、5 F造影导管；及时开启激光仪，交换激光光纤，递送光纤头端，开始操作后注意配合医师边烧灼边进退，完成后及时使用无菌敷料按压，冰盐水湿敷，穿刺点指压止血后以弹力绷带给予加压包扎。液体管理：术前、术中、术后输注液体（血液制品除外）均加温至35 ℃再输注，降低温差引起的血流动力学过度波动。优化术后措施：根据术前手术器材清单逐一清点全部手术器材，患者进入苏醒室进行加强管理，观察其是否有不良反应，于患者意识完全清醒10 min后口服温水或温葡萄糖溶液或温氯化钠溶液50 ml，苏醒室中全程给予下肢抬高摆位，以促进下肢血液回流。

1.3 观察指标

使用心电监护仪监测两组患者术前与术中的血流动力学指标[平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]，观察两组患者的手术相关指标（手术时间、术后卧床时间、住院时间）。术前与术后1 d，采集全部患者空腹外周静脉血样5 ml，静置20 min后，置入离心机以3000 r/min速度离心，半径12.5 cm，离心10 min取血清待检，使用酶联免疫吸附法测定炎性反应指标[白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）]，使用流式细胞仪检测活性氧（reactive oxygen species，ROS）水平，采用化学发光法检测皮质醇（cortisol，Cor）水平，采用硝基苯甲酸比色法检测谷胱甘肽过氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平，采用免疫比浊法检测D-二聚体（D-dimer，D-D）水平，凝固法检测纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）水平，使用全自动型凝血测试仪测定活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）。比较两组患者术前和术后1 d炎性反应指标（IL-6、TNF-α、CRP）、凝血功能指标（APTT、TT、Fib、D-D）、氧化应激反应指标（SOD、ROS、GSH-Px、Cor）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标的比较

术前，两组患者MAP、HR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术中，两组患者MAP、HR均明显低于术前，但优化组患者均明显高于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（）

表1 术前、术中两组患者血流动力学指标的比较（）

注：1 mmHg＝0.133 kPa；与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝49）优化组（n＝49） t值 P值MAP（mmHg）术前 89.13±4.85 89.70±5.58 0.5370.592术中 7 0.25±3.48* 86.20±3.16*23.742＜0.01 HR（次/分钟）术前 81.03±5.95 81.29±5.27 0.2240.823术中 71.25±3.13* 75.49±4.61* 5.303＜0.01

2.2 手术相关指标的比较

优化组患者手术时间、术后卧床时间、住院时间均明显短于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

表2 两组患者手术相关指标的比较（）

组别 手术时间（min）卧床时间（h）住院时间（d）常规组（n＝49） 86.81±7.17 8.35±1.20 7.55±1.32优化组（n＝49） 71.24±5.90 5.97±0.74 4.78±0.82 t值 11.734 11.836 12.463 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 炎性反应指标的比较

术前，两组患者炎性反应指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d，两组患者炎性反应指标水平均高于本组术前，但优化组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平明显低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表3 术前、术后1 d两组患者炎性反应指标的比较（）

表3 术前、术后1 d两组患者炎性反应指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝49）优化组（n＝49） t值 P值术前 15.34±3.39 15.50±3.17 0.253 0.801术后1 d20.28±6.19*17.22±4.51*2.792 ＜0.05 TNF-α（μg/L）IL-6（ng/L）术前 1.32±0.24 1.35±0.26 0.575 0.566术后1 d 1.97±0.71* 1.59±0.60*2.916 ＜0.05 CRP（mg/L）术前 5.54±1.26 5.57±1.21 0.119 0.906术后1 d 9.56±1.80* 7.81±1.40*5.359 ＜0.05

2.4 凝血功能指标的比较

术前，两组患者凝血功能指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d，两组患者PT、APTT、TT均短于本组术前，Fib和D-D水平均高于本组术前；但优化组患者PT、APTT、TT均长于常规组，Fib和D-D水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表4）

表4 两组患术前和术后1 d者凝血功能指标的比较（）

表4 两组患术前和术后1 d者凝血功能指标的比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝49）优化组（n＝49） t值 P值APTT（s）术前 28.18±2.69 27.80±2.99 0.652 0.516术后1 d 23.09±1.61* 24.91±1.81* 5.256 ＜0.01 PT（s）术前 12.30±1.04 12.24±0.86 0.350 0.727术后1 d 9.97±0.80* 11.16±0.74* 7.722 ＜0.01 TT（s）术前 13.93±1.31 13.96±1.21 0.102 0.919术后1 d 10.97±1.08* 11.99±0.99* 4.889 ＜0.01 Fib（g/L）术前 3.13±1.00 3.13±1.02 0.029 0.977术后1 d 6.71±1.16* 4.92±0.97* 8.289 ＜0.01 D-D（μg/L）术前 317.37±18.69316.50±18.560.2290.820术后1 d618.56±26.37*462.50±13.63*36.798＜0.01

2.5 氧化应激反应指标的比较

术前，两组患者氧化应激反应指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1 d，两组患者SOD、GSH-Px水平均低于术前，ROS、Cor水平均高于术前；优化组患者SOD、GSH-Px水平均高于常规组患者，ROS、Cor水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表5）

表5 术前和术后1 d两组患者氧化应激反应指标比较（）

表5 术前和术后1 d两组患者氧化应激反应指标比较（）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 常规组（n＝49）优化组（n＝49） t值 P值SOD（U/ml）术前 46.38±2.89 46.02±2.49 0.6500.517术后1 d 38.14±3.30* 41.73±2.95*5.670＜0.01 ROS（U/ml）术前 236.66±14.88237.73±11.740.3940.695术后1 d306.60±19.69*273.46±16.65*8.995＜0.01 Cor（ng/ml）术前 78.99±14.56 78.36±16.930.1990.842术后1 d112.61±19.14*100.93±19.18*3.019＜0.01 GSH-Px（U/ml）术前 84.86±4.23 84.66±4.62 0.2320.817术后1 d 71.37±2.97* 77.50±3.32* 9.619 ＜0.01

3 讨论

近年来，EVLA广泛应用于大隐静脉曲张的临床治疗中，是一种新型微创技术[10-11]。EVLA通过发射激光形成高能热量，对病变的静脉壁造成损伤，导致病变段静脉壁发生纤维化，出现修复与收缩性闭合[12-14]。同时激光的高能热量还可使血液呈高凝状态，使静脉血栓形成，最终促使静脉病变发生纤维化闭合[15-17]。与传统剥脱术相比，EVLA损伤更小，术后恢复更快，患者通常术后6~8 h即可下床活动，因此适用范围更为广泛[18-20]。但EVLA手术器材较多，手术设备的准备、调整与维护等工作较繁杂，术中配合工作内容较多，因此对手术配合的要求也更高。同时，激光形成的高能热量易诱发患者术中血流动力学波动，当波动幅度过大时可对患者的血管内皮造成一定损伤，对患者术后恢复不利，还可能诱发过度的术后炎性反应与氧化应激反应，导致患者术后高凝状态加剧，造成术后静脉血栓形成，影响患者手术恢复，甚至还可能诱发肺栓塞等危重症。

本研究总结以往的工作经验，制定出优化的术中配合方案，以期提高手术效果与术后疗效，减轻患者术后的应激反应。优化术中配合方案中优化了患者术前与术后的禁饮禁食方案，有效减轻了手术禁食、禁饮对患者胃肠道造成的刺激，并可减轻空肠诱发的血流动力学过度波动。手术器械清单的使用可提高术前器材准备的准确性，降低设备器械遗漏、错误等情况的发生。加温输注液体及相关保温措施能够有效减少温差对患者血管造成的刺激而诱发血流动力学的过度波动。术中、术后给予体位优化能够促进患者下肢血液回流功能，可预防患者术后静脉血栓形成。优化麻醉配合能够辅助患者获得较为理想的麻醉效果，减少麻醉药物用量，从而减轻麻醉药物诱发的术中MAP、HR过度降低，并可预防过度麻醉。优化手术操作步骤能够提高术中与手术医师的配合度，提高手术效率，缩短手术时间，从而减少手术过程对患者造成的刺激。

本研究结果显示，两组患者术中MAP、HR均低于本组术前，优化组患者术中MAP、HR均高于常规组患者，提示两组患者在手术麻醉的作用下均出现血流动力学波动，但优化组患者血流动力学改变幅度较小，对患者的血管内皮功能影响较小。优化组患者手术时间、卧床时间、住院时间均短于常规组患者，提示优化术中配合措施能够提高手术效率，缩短手术时间，因此对患者机体影响较小，可促进患者术后恢复。本研究结果显示，优化组患者术后炎性反应与氧化应激反应程度均低于常规组患者，提示优化术中配合措施能够减轻患者术后应激反应程度，从而有利于患者术后恢复，并可为患者获得理想预后提供良好基础。刘振发等[21]研究认为D-D等凝血功能指标对EVLA术后深静脉血栓具有重要的预测价值。本研究结果显示，优化组患者术后D-D、APTT、TT、PT、Fib各项凝血功能指标均优于常规组患者，提示优化术中配合可通过提高手术效率、减轻术中血流动力学的过度波动、减轻手术刺激等机制发挥减轻患者术后炎性反应、氧化应激反应的作用，继而改善患者术后的凝血功能，对预防患者术后静脉血栓形成具有重要的积极作用。

综上所述，优化术中配合能够辅助提高腔内激光术治疗大隐静脉曲张患者术中血流动力学的稳定性，从而减轻患者术后氧化应激反应，更好地降低术后炎性反应。