高危病人预警系统在医疗安全管理中的应用*

王跃胜，吕璐瑶，厉剑锋，仰俊洁

(东阳市人民医院，浙江省东阳市 322100)

提高医疗质量、防范医疗风险是安全管理医疗工作的重要议题。近年来，医疗风险防控的研究重点从被动地处置医疗损害和医疗纠纷等“灭火”行为，逐渐向建立前期预警系统及相对完善的医疗风险监控网络等主动防范转移[1-2]。理想的医疗风险防控是对于现有和潜在的风险进行有效的识别和干预，从而减少和消除医疗风险的发生[3]。高危病人的早期识别及干预能有效预防该类患者出现短期内病情恶化，减少严重不良事件的发生，如心脏骤停、非预期死亡等。

早期预警评分(MEWS)是国际上公认的有效判断病情的预警评分方法，因其操作便利、结果客观、预测性高等优点得到广泛应用。从MEWS诞生之后，短时间内就被很多国内外学者应用到自己的临床工作当中，这其中包括儿科、脑科、ICU等[4]。经长期临床实践发现，早期预警评估工具能够较准确地鉴别急诊科、普通病房中潜在危重病患者，但在突发恶化性疾病的实用性存在争议[5-6]。目前，高危病人风险预警评估模式多集中在专科领域[7-9]，在实际研究中，预警评估指标的内涵不尽相同。

随着现代医学的快速发展，智慧医疗信息技术已成为实施健康中国战略的重要手段。信息系统的实时数据处理和分析功能有助于医护人员更精准地预测病情发展趋势，辅助临床决策，维护患者安全。在此背景下，高危病人风险预警评估与信息软件的结合成了新的研究热点。由于医疗风险数据的多源性、复杂性，预警信息智能化整合、分析尚处于研发阶段，自动预警功能难以完全实现[10-11]。

为了研究高危病人早期识别对降低医疗风险，提高医疗安全管理的作用，研究组选择本地某三甲医院作为研究对象。该院于2018年成立了院、科两级快速反应团队。2019年，基于早期预警评分(MEWS)重新整合预测因素，筛选高风险病人预警指标，构建起适应临床工作实际需求的预警评分系统及高危病人监管信息系统。本研究对该院高危病人预警信息系统在医疗安全管理中的应用效果及问题进行综述，以期为其他医疗机构的医疗风险防控工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 建立早期预警评分系统

MEWS通过对常用病人生理指标进行赋值，将病情数字化、形象化，帮助医护人员有效地进行病情评估、监护及诊治，具有不受仪器设备、人员和场地限制的优点。MEWS通过对病人的体温、心率、收缩压、呼吸和意识这5个常用的生理指标分配相应的分值来评估疾病的严重程度。

结合临床实际，该院在MEWS基础上进行调整，设立成人(指标：体温、收缩压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识)、产科患者(指标：呼吸、血氧饱和度、心率、收缩压、舒张压、温度、神经反应、蛋白尿、羊水气味、恶露)、儿童(根据行为、循环系统、呼吸系统三方面进行评估)三类MEWS，每项评分0～3分，总分为合计分。在电子病历系统中嵌入MEWS系统，合计总分3分及以上的患者自动进入预警病人列表，并对最新结果进行标记，由医护人员分别在病程录和护理记录中记录评分结果并根据预警处理措施标准进行处置、跟踪。

1.2 建立高风险病人管理信息平台

早期预警评分系统上线运行后，虽然有效提高了高危病人识别率，但单纯监测生理指标有其局限性，仍需要结合其他指标进行进一步的综合判断。为了便利医疗管理部门对重点危重病人进行追踪、监管，减少人工二次筛选工作量，该院在医院信息系统(Hospital Information System，HIS)中搭建了高风险病人管理信息平台，根据手术、生命体征、感染、诊疗、流程等五大类别19个项目，自动筛选符合以下条件之一的病人进入平台：(1)早期预警平台中病人入院后评分与入院时评分(即第一次评分)之差≥3分；(2)早期预警平台总评分≥7分；(3)昏迷(除外神经内外科、重症监护病房病人)；(4)乳酸>5mmol/L；(5)急性心梗(非心内科病人)；(6)大面积脑梗(非神经内科病人)；(7)血培养阳性；(8)有特殊使用级抗菌药物记录患者；(9)有胸外心脏按压患者；(10)有气管插管患者；(11)使用过肾上腺素/去甲肾上腺素的患者；(12)使用过多巴胺、多巴酚丁胺的患者；(13)大量输血(2 000 mL及以上)患者。此外，对非计划再次手术病人、启动全院大会诊或快速反应小组(RRT)抢救、非预期转ICU、投诉纠纷、跌倒导致脏器损伤等情况的病人，行政主管部门(医务部、质管科、护理部)可按需添加至高危病人管理平台。

医患办公室根据平台中的信息，二次筛选数据后删除无处置意义的高危病人，对重点风险预警病人进行记录分析，并推送至行政主管部门及医疗总值班主任、护理总值班。行政主管部门根据工作职责对该类病人进行跟踪；医疗值班主管在当日医疗夜查房时对该类病人的诊治情况进行督查，并将查房结果列入科室质量安全考核内容之一。

1.3 成立院、科两级快速反应团队

病情恶化的早期识别是管理临床危重症患者或潜在危重患者的有效手段。由于临床工作的复杂性和高风险性，危重病人的病情恶化无可避免。如果能在患者病情恶化之前识别征兆，给予早期干预，可有效阻止病情进一步恶化。因此，在院内建立一个含有高危病人预警信息系统和快速反应团队非常重要。研究证实，MEWS和RRT的有效结合是确保患者安全的良好措施，提高患者抢救成功率，也可弥补临床警示反应小组启动前的院内急救空白[12-13]。该院于2018年先后成立院、科两级快速反应团队，并在临床实践中不断优化流程科室成立临床警示反应小组。所有14周岁及以上的住院患者由经管医生、护士依据早期预警评估分值完成初次评估，并对照处理措施表进行处置。(1)0分:继续观察病情； (2)1～3分:每24 h进行MEWS评估1 次，若连续3次监测均为3分，护士通知经管医师(值班医师)做好评估，同时汇报上级医师，尿量低于100 mL/4 h时同样汇报上级医师；(3)4分:在上述措施基础上，每4 h进行MEWS评估；(4)5分:每2 h进行MEWS评估，经管医师(值班医师)通知上级医师评估患者；(5)6分：每小时进行MEWS评估及生命体征(包括血氧饱和度)，通知上级医师评估患者，如连续3次均为5分或由上级医师判定所需，则启动ICU会诊；(6)7分：护士立即呼叫经管医师(值班医师)及启动临床警示反应小组(7分及以上的患者通常立即转移至级别更高的护理单元，如ICU)，必要时启动RRT。经管医师判断需进一步的病情评估及处理的患者，汇报上级医师及诊疗组长，并由诊疗组长、护理组长负责持续评估，并协助患者的后续处理。根据评分及病情评估结果，对符合标准的患者，需立即启动临床警示反应小组，要求成员(科室主管、诊疗小组主管、经管医护人员，非正常上班时间则由值班医护人员及医疗值班主管负责)均需在10 min内到达患者身边进行评估与处理。各科室每月汇总MEWS系统分值统计、启动MEWS反应小组例数、心肺复苏高级心脏生命支持(ACLS)系统启动例数，由医务部、护理部负责统计收集数据，追踪分析患者所属护理级别的比例，并进行原因分析及改善。

院级快速反应小组(RRT)的开展填补了普通病房之外的院前急救空白，进一步优化了病房内病情危重、复杂需多学科联合处置的抢救流程。该院规定，出现以下情况时可以启动RRT：(1)发现患者心跳呼吸骤停；(2)气道紧急情况(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暂停、明显紫绀，RR<8次/分钟 或RR>30次/分钟 ，SpO2<85%(供氧状态下)；(3)突然语言障碍，突然意识改变，癫痫大发作(神经内科和儿科除外)；(4)突发不明原因收缩压<90 mmHg或低于基础值20%，HR>140次/min或<40次/min；(5)院外人员发现院内(包括医疗区域及其他公共区域)人员危急情况，如果患者存在神志不清情况或者无法确定是否危及生命时，由话务中心启动RRT。抢救结束后，由抢救所在科室的经管医师或值班医师负责在办公自动化系统审批中填写RRT启动登记表并报批至医务部，由医务部根据情况进行后续跟踪及反馈。

1.4 方法

回顾性分析该院2018—2020年相关医疗安全指标，采用SPSS 23.0统计软件包统计学软件处理数据，用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 有效提高危重病人早期识别率

2018年该院因评估不足、漏诊引发的投诉纠纷26例，占所有投诉纠纷(医生责任主体)的30.95%；2019年该院因评估不足、漏诊引发的投诉纠纷17例，占比17.71%，同期下降34.62%；2020年该院因评估不足、漏诊引发的投诉纠纷16例，占比16.49%，同期下降5.88%，结果有统计学意义(见表1)。

表1 2018—2020年该院非计划再次手术投诉纠纷情况

2.2 全院医源性非计划再次手术率、非预期死亡率

2018年全院医源性非计划再次手术率0.14%；2019年医源性非计划再次手术率0.09%，同期下降31.11%；2020年医源性非计划再次手术率0.08%，同期下降9.68%，结果有统计学意义(见表2)。由此可见，预警病人的早期介入管理有利于降低患者非计划手术率。2018—2020年非预期死亡率分别为0.03%、0.02%、0.02%，由于非预期死亡事件是较为极端的恶性事件，临床样本量较少，数据指标改善情况尚无统计学意义，仍需要继续追踪。

表2 2018—2020年该院医源性非计划再次手术率情况

2.3 RRT抢救成功率

2019年全院RRT启动94次，其中由于心脏、呼吸骤停引起的共20例，抢救成功率75%(15/20)；2020年全院RRT启动121次，心脏、呼吸骤停28例，抢救成功率82.15%(23/28)，RRT抢救成功率有所提升。2020年该院快速反应团队平均启动时间为5.3 min，团队成员丰富的危重症抢救经验提高了危重症救治的及时率和有效率，降低了猝死等恶性事件的发生。

3 讨论

3.1 高危病人特点

潜在危重病人表面上看无特定器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，演变为危重病，甚至危及生命，为医疗纠纷的发生埋下隐患[14]。因此提升临床对高危病人的评估能力尤为重要。

3.2 高危病人预警系统的优势

表1显示高危病人预警系统强化了医疗风险防控的事前干预，有效控制和预防医疗事故、纠纷的发生。将预警信息系统与电子病历系统、医院信息系统相结合，全面应用于临床，强化过程追踪管理，为临床工作提供了极大的便利性和规范性。不同于根据经验进行病情判断，早期病人评分系统、高风险病人管理信息平台为临床医护交流患者病情提供了准确、客观、科学的数字依据。通过明确评分标准和处置流程，有助于医护人员快速识别危重及潜在危重患者，有效防止因医护人员不足、主观误判引起的患者病情贻误，有助于减少医疗纠纷投诉。

本研究表2中，医源性非计划再次手术率较前有所下降，这说明高危病人预警系统通过信息平台的实时监测，提高了医护人员对病人病情知晓率，有助于正确判断术后病人病情，提升医疗工作质量。医护人员在应对病情不稳定、生命体征改变等情况也有更充分的干预措施依据，有效缩短了处置时间和决策时间。此外也避免了危重患者过度治疗，加快床位周转，降低医疗费用，减少浪费医疗资源。

快速反应团队是对医疗安全管理体系的补充。突发事件如患者病情恶化、心跳呼吸骤停等大多具有不可预见性，而快速反应团队成员具备高度的现场应急能力和专业的急救水平，能有效预防不良结局的产生，提高救治率、恢复率。高危病人预警系统也有助于医疗管理部门更清楚地了解临床工作情况，通过回溯分析，帮助医疗管理部门对运行中产生的问题及缺陷进行追踪、改进，采取相应措施提升医生个人、诊疗组、科室乃至医院的危重病人管理和应急抢救能力水平。

综上所述，高危病人预警系统能有效识别高危病人，是提升医疗安全管理效率的可靠工具，值得临床推广。随着分科细化，各科所侧重的生理指标及医疗程序有所不同，建立具有专科特色的早期预警工作流程是临床应用的研究方向[15-16]。由于医疗安全管理内涵的丰富性和复杂性，相关数据如非计划再次手术、非预期死亡、低风险死亡、投诉纠纷等，人工二次复核无可避免。因此，如何优化信息系统的整合，减少人工监管的主观误差也是高危病人预警系统未来重点改进方向之一。