基于医疗质量管理的信息化技术运用的探索*

陈虹年，钟兵，彭蕾，谭明跃，邓江平，李炳贤

(遵义市中医院，贵州省遵义市 563000)

“十四五”时期，医疗质量与信息化技术不断融合，随着医院管理精细化水平不断提升，医院运用智慧化管理理念和大数据等信息化技术手段构建规范化、同质化的医疗质量信息化管理系统并推动其智慧化运行，以实现智慧化管理[1]。为进一步加强医院质量管理，遵义市中医院自行研发设计了医疗质量信息化管理系统，旨在用信息化技术充分保障医疗质量核心制度运行的有效性，把分散的医疗数据、信息归集到一起，从而寻找规律，通过分析总结，达到提高管理质量和管理效果的目的。

1 研究方法

1.1 构建管理体系，健全质量管理机制

医疗质量管理目标是：加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全[2]，从而进一步提升医院的现代化管理能力、服务能力和服务水平。围绕医院管理目标，医院质量与安全管理委员会根据《医疗质量管理办法》要求，建立了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理体系，成立了医疗质量、护理质量、院感质量等12个质量管理委员会，科室成立了质量管理小组，设置了质量管理员岗位，实现了院科两级质量管理负责制，进一步加强了医疗质量管理工作。

1.2 制定管理制度，规范诊疗流程

医疗质量管理部门根据《医疗质量安全管理核心制度要点释义》《中医病历书写基本规范》(2010版)《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《临床医疗技术管理办法》《处方管理条例》等相关法律法规，制定《遵义市中医院医疗质量安全管理核心制度》，同时结合住院诊疗实际情况，配套制定规范的诊疗流程，规范医务人员的诊疗行为。

1.3 制定监管标准，管理有据可依

医疗质量管理部门根据《遵义市中医院医疗质量安全管理核心制度》、诊疗流程以及《国家三级公立中医院绩效考核指标》《三级中医医院评审细则》和国家卫生行政主管部门颁发的各专业质量控制标准，结合遵义市中医院中医特色优势、临床科室中医专业特长，制定《遵义市中医院科室综合目标考核标准》《遵义市中医院中医住院病历质量管理标准》，对临床科室、医务人员诊疗活动进行评价。

1.4 建设医疗质量信息化管理系统，落地数据监管

信息管理部门建立医疗质量信息化管理系统(质控系统)，逐步实现从“终末质控”向“环节质控、过程质控”转变，逐步实现各项管理制度的闭环管理。质控系统提供全诊疗过程的医疗质量控制管理服务，在研发和使用中秉承戴明环(PDCA)持续优化的理念，即Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)、Act(行动),强调对质量管理的持续改进和优化，以达到最合理管理的目标。

2 研究内容

医疗质量监测管理大致包括三方面：医疗行为内在质量监测；医疗行为管理质量监测；医疗行为结果质量评估。通过监测医疗行为的关键环节，对照管理制度及规范要求，实时监测医疗行为是否规范。系统对每个需要监测的医疗环节，首先明确管理标准、监测标准、数据指标的正常取值范围以及数据来源、测量方法，由系统自动完成该环节的质量监测，并在发现问题时反馈给相关人员。管理人员通过质控系统，可以得到各环节、各部门质量数据和信息，并根据这些数据和信息，改进管理措施，逐步消除问题隐患，提高医疗质量。医疗质量管理主要体现在解决以下四方面问题。

2.1 解决“数据标准”问题

“数据标准”是制约质量管理的关键。信息部门根据《遵义市中医院科室综合目标考核标准》，对临床各项数据指标进行监管，同时通用阈值设定，制定并每年调整监管标准，设置预警触发条件，进行安全预警，预防医疗安全事件，保障医疗安全[3]。

加强危急重症、手术患者监管，标准见表1。危急重症、手术患者是医疗安全事件的高风险环节，必须重点监管。加强中医特色指标监管，突出医院中医服务能力。中医特色监管标准见表2。

表1 危急重症、手术患者监管标准

表2 中医特色监管标准

2.2 解决“管理标准”问题

信息部门把质量管理部门文字定义的管理制度、考核标准、诊疗流程、操作规范转化为计算机程序能够辨别的语言，解决“管理标准”问题。

2.3 解决“监管标准”问题

在临床诊疗活动中，病历、医嘱和医患沟通环节记录了患者就医的全过程，同时也包涵了“医疗质量安全管理核心制度”落实执行的全过程。因此，监管运行病历书写质量，基本解决“核心制度执行”的监管问题；规范“医嘱开具和执行过程”、落实“医患沟通制度”，基本可以解决“规范诊疗活动”的监管问题。

2.3.1 全过程监管运行病历质量。质控系统通过对运行病历质量监管，及时抓捕、获取医务人员各项诊疗活动信息和医疗数据，通过对医学术语条目是否存在逻辑缺陷的监测，对医务人员诊疗活动进行实时监管，提醒医务人员按照管理制度、考核标准、诊疗流程、操作规范开展诊疗工作，并向质管部门、科室、质管员分别进行反馈，及时纠正存在的问题(见表3)。

表3 病历质量管理及考核标准

2.3.2 全过程规范医嘱开具与执行。质控系统通过监控会诊、手术、输血、抗菌药物使用(特殊药品使用)、特殊治疗(操作或检查)、危急值处理、抢救、转入(转出)、出院、死亡医嘱等医嘱的开具和执行流程，监管医患沟通记录签字流程，以此规范医务人员诊疗活动，加强诊疗活动过程管理(见表4)。

表4 医嘱管理及考核标准

2.4 解决“业务闭环”管理技术问题

信息管理部门通过质控系统把质量控制机制融入于临床业务处理的多个流程中，并与诊疗多环节关联，通过研发“全面的闭环业务支撑、可视化的闭环路径配置、闭环可视化视图”等技术， 解决“业务闭环”管理技术问题，实现了病历书写、药品、检验、检查、手术、输血、危急值的闭环管理，全程可核对、可跟踪和可追溯。并通过闭环管理技术，重新塑造医院的质量管理流程，力争使患者就医诊疗的各环节实现同质化、规范化管理[4]，最终实现从终末质控到环节质控、过程质控的转变，提高监管效率，达到医疗质量管理水平提升，保障医疗安全的目的[5]。

3 管理效果

经过近3年的不断探索，质量管理部门通过对“管理制度、诊疗规范、考核标准”的制定以及开展信息化管理的方式，逐步解决了以往“管理标准、诊疗规范、考核标准”不明确的问题。

在信息化质量管理过程中，质量管理部门与临床科室管理目标一致，形成了良好的合作机制，同时逐步转变临床科室、医务人员对质量管理的认识，从“被动管理”向“自觉管理”转变[6]。质量管理部门通过信息化管理模式，逐步探索对诊疗活动的“环节、过程”监管，进一步加强了对“诊疗过程”的管理。创新了管理模式，基本解决了过去“管理方式单一、精细化不足”问题。在2018年、2019年国家三级公立医院绩效考核中，遵义市中医院连续两年在全省排名第二，全国排名B+。

4 结论

在医疗质量管理过程中，信息化技术是一个重要的管理工具，发挥了巨大的作用，用信息化技术的刚性充分保障了医疗质量核心制度执行的有效性。同时，也有助于把很多散落的医疗数据、信息归集到一起，从而寻找规律，便于分析总结，达到提高管理质量和管理效果的目的。

转变了管理模式，从对“人”的管理，转变为对“管理制度、诊疗规范、诊疗流程”的管理，减少管理人员的主观臆断，使质量管理更直观，更具有说服力[6]。节约了管理人力资源、时间资源，且问题反馈、整改更及时，提升了管理效果。既能有效规避人为管理导致的误差和漏洞，又能弥补人工管理效率低下、管理范围受限、实效性低等缺陷，全方位优化医疗质量管理。

医疗质量管理信息化技术的运用仍然存在许多问题。医务人员特定观念的形成是在特定医疗环境下积累并逐步发展，故医务人员难以意识，也就更加难以改变管理模式[7]。医院在加大信息化基础设施投入的同时，忽略了技术人员的教育和培训[8]。信息化硬件设施配备不足，知识库建设滞后，系统更新较慢且运行不稳定。近两年医院信息化资金投入虽然逐年增长，但总体投入水平有待提高[9]。总之，医疗质量管理信息化技术的运用仍然面临着巨大的挑战。