降低平均住院日的临床管理措施研究*

吴志明，娄天瑜，王超权，刘初民，马骏，邱海江，马高祥

(中国医科大学绍兴医院，浙江省绍兴市 312030)

平均住院日是指一月或一年内医院每个出院患者平均在院时间的长短，是评价医院工作效率、医疗服务和效益的重要指标，不仅反映医院的医疗质量、技术和安全水平，也是评价医院管理水平的重要指标[1]。近年来，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs)绩效考核、等级评审、单病种质量控制均将平均住院日列为重点关注的关键指标之一,中国医科大学绍兴医院(以下简称“我院”)2017年以来通过采取一系列措施，使平均住院日逐年下降，取得了良好的社会效益和经济效益。

1 资料

以我院2017—2021年5年住院患者平均住院日、出院人数、病床使用率、病人满意度等指标作研究对象。

2 方法与措施

2.1 纳入临床科室和科主任综合目标责任制考核

平均住院日作为医院和科室重要的管理评价指标，医院有明确缩短平均住院日的管理目标和实施方案，医务科、绩效考核办公室对科室实施管理和评价，并对医院各临床科室出院患者平均住院日有明确的指标要求，医院根据各临床科室病种特点、门诊和住院人次、床位使用率、开放床位数、人员构成，并结合近3年科室平均住院日情况，制定下一年度科室平均住院日指标。医院在实施以临床医疗质量安全和效益指标作为主要内容的科室和科主任综合目标责任制时，将各项医疗指标均纳入科室岗位目标责任制范畴，比如要求出院患者平均住院日从2017年的9.50 d降至2021年的8.00 d，床位使用率从2017年的85%增至2021年的90%，治愈好转率从2017年的75%增至2021年的80%，药品使用占比从2017年的31%降至2021年的23%，出院患者手术占比从2017年的25%增至2021年的30%，日间手术占择期手术患者比例从2017年的10%增至2021年的25%等。科室根据医院总体要求，制定解决影响平均住院日的各项因素的有效措施和实施细则，并组织科室人员培训，使科室管理人员和医护人员知晓医院和科室的目标要求和措施，促进临床医务人员不断优化医疗服务，不断提高医疗工作效率，以确保医疗质量和安全[2]。

2.2 积极推广应用新技术、新项目

医院制定新技术新项目准入制度、临床专科建设管理办法、日间手术管理办法等有效措施，保证新技术、新项目等开展所需要的制度保障以及所需设备、耗材等医疗器械和药品的供应。在内科介入化、外科微创化、微创精准化的医疗趋势下，科室不断学习、引进和开展新的医疗技术和诊疗项目，不仅能够提高医疗服务质量，而且能逐步减少患者在院时间，缩短平均住院日，例如临床科室开展的心脑血管疾病的介入治疗，外科、妇科、泌尿外科等疾病的腹腔镜治疗，骨关节镜、胸外科胸腔镜等微创诊疗技术，普外科等科室开展的日间手术[3]以及肿瘤内科、血液内科等科室开展的日间化疗等，都能在很大程度上缩短平均住院日。对手术患者引入术后快速康复理念[4]，推动术后镇痛和无痛治疗，加快术后患者的康复，缩短术后恢复时间，不仅增加了患者术后的舒适感，节约住院成本，降低平均住院日，也大大提高了围术期患者的住院满意度[5]。

2.3 加强单病种的管理以及临床路径建设管理

临床路径对推动DRG绩效改革、规范临床诊疗行为、保障医疗质量与安全以及降低平均住院日、节约医药卫生资源、降低患者住院均次费用等具有明显的不可或缺的作用。作为医疗卫生行政主管部门绩效考核和医院质量管理的一项重要管理指标，大部分医院均将临床路径入径率、管理率、变异率等列入科室管理考核指标和目标。针对目前医院各科室患者诊疗操作等技术项目不规范、术前准备时间和术后管理时间差异较大以及患者出院标准不一致的现状，医院主管部门每季度组织召开临床路径和单病种管理委员会，组织临床和医技科室专家以及营养医师、临床药学师等临床专业技术人员和医务科、医疗质量管理办公室、医保办公室等医院职能管理部门对科室临床路径文本进行审核、评价，按照疾病诊疗指南规范以及不合理检查和用药相关管理规定，对非必需的检查项目、临床价值不大的检查和治疗项目进行废弃，完善和优化指南重点推荐的各种必需的检验检查和治疗用药，形成标准化临床路径和单病种规范治疗范本，减少术前无效等待时间，缩短术后治疗康复时间，从而达到整体降低患者平均住院日，降低患者住院均次费用[5]，进一步规范医师临床诊疗行为，提升医疗质量，保障患者安全的目的。医院通过信息化建设促进临床路径和单病种管理的有效实施，提高医务人员的依从性[6]。

2.4 加大医院内部流程改造，提高工作效率

2.4.1 优化诊疗流程，提高患者就医体验。通过强化首诊负责制、考核专家出诊率、扩大专病门诊以及开设多学科(MDT)联合门诊[7]，使患者住院前在门诊期间能够实现早诊断、早治疗。对门诊诊断基本明确的患者,在门诊完善术前相关必要的临床检查、检验[8]。对手术患者，通过开设麻醉门诊，使术前麻醉评估前移，可逐步实现诊断在门诊、治疗在病房的目标，大大减少住院期间因长时间等候检查检验结果以及麻醉会诊和多学科讨论等问题导致的平均住院日延长。此外，通过临床诊疗组长负责制、三级查房以及住院MDT讨论和疑难病例讨论制度等的有效实施，能够及时完善术前检查，更早明确诊断，更早进行针对性的有效治疗。通过全院抗菌药物资产管理系统(AMS)管理体系建设和加强院内感染监督，不断规范术前预防性抗菌药物使用，逐步减少院内感染发生率。通过以上诊断和治疗质量的提升以及内涵建设，提高医疗服务效率，减少住院时间。

2.4.2 缩短患者手术前后住院日。实施患者全程管理，构建患者住院“院前—院中—院后联动机制”，不断优化择期手术预住院流程和日间手术、日间化疗流程，最大限度缩短患者待住日，从2017年的3.00 d降至2021年的1.00 d，床位周转率从原来的43%提升至2021年的51%。通过手术麻醉中心效率管理专项改进，不断提升手术室运行效率，科学动态调整手术台次，大幅度提高准点划刀率，从2017年的79%增至2021年的95%，降低手术停刀率，从10%降至2%。结合各科手术台次和特点，不断优化麻醉科工作流程和手术准备物资的标准化，采取多项举措严格落实手术间首台准点率，通过加强手术室工作人员的培训，提高术后手术间整理效率，缩短每台手术之间的间隔时间，此外推动无假日手术和全天候手术室开放，统筹可利用的时间，以时间换空间，不断缩短术前等待时间。

2.4.3 促进医技部门检查效率提升。放射科、超声科、病理科等医技科室与临床科室紧密配合，为临床一线提供更加方便、适宜、高效的检查服务，出报告时间较前缩短了近20%。医技科室通过合理调整门诊和住院的预约分配，优化预约和检查流程，人员提早上班半小时，推行弹性工作制，根据工作量增减工作时长，人休机不停，无假日为临床服务。充分发挥数字化医院优势，开展互联网医院建设，实现病历无纸化，多途径预约，通过短信等及时发送报告结果给患者，尽量缩短检查等候时间，突破瓶颈，科学安排，门诊病人安排在上午检查，住院病人安排在下午或晚上，压缩检验等候时间,按照医疗服务承诺严格落实检查检验等项目的报告出具时间，CT等常规检查项目要求当天完成，诊断医师通过数字智能等手段提升诊断效率，通过智慧医院建设，让临床科室一线医务人员能够在第一时间获取患者相关的检验、检查诊断结果。

2.4.4 加强医院信息化建设。门诊系统、排队呼叫系统、预约挂号、放射科影像存取与传输系统(PACS)、检验系统(LIS)和标本条形码的应用,可以直接传输患者检验的各处数据与结果报告，直接决定着术前平均住院日[6]。医院信息化平台建设和医疗服务“最多跑一次”改革的成功落地，推进“出生一件事”“互联网医院”、日间及择期手术、远程会诊的发展，大大缩短患者检查检验预约等候和报告时间，降低住院期间因检查检验等候而导致的时间消耗。积极开展出院床边结算，优化预出院制度和流程，逐渐缩短了出院患者的院内滞留时间，进一步提高了床位的利用效率。

2.4.5 提高总务后勤系统的服务质量和效率。总务、后勤等临床支持系统是提高服务效率、优化服务流程、进一步缩短平均住院日的重要保障。通过同质化培训和演练，使总务后勤等临床支持系统树立“后勤围绕临床转”的思想，药品、医疗器械、消毒物品、办公用品等临床日常物品需要全部送至病区，为一线提供及时方便的保障[5]。

2.5 充分利用医共体平台，有效落实双向转诊

为了进一步落实以双向转诊为核心的分级诊疗，提高下转率,按照医共体建设章程，总院与各医共体分院签订双向转诊协议,利用信息化平台，建立了行之有效的医共体内部双向转诊工作制度和转诊服务流程，通过医共体例会制度和绩效考核政策对流程和制度的落实不断优化完善。对病情稳定后酌情转入医共体分院继续康复治疗[9]，双向转诊的畅通可以减少慢性疾病和术后康复患者的压床现象，有效降低平均住院日，从转诊前平均需继续住院11.00 d缩短至转诊后的7.00 d。

2.6 强化激励与监督检查机制

医院制定科室岗位目标责任制考核办法，通过绩效政策对平均住院日指标完成情况进行考核，按照指标缩短天数给予奖励，超出平均住院日考核指标的要给予相应的处罚；对医技科室除了工作量和业务情况以外，工作效率、诊断的符合率、报告时限服务承诺履行情况也列入绩效考核的相关参考因素之中。医院按照要求，对各科室住院超30.00 d的患者需要进行早交班、并集中讨论、分析存在的原因，难以解决的汇总至职能部门，职能部门组织相关人员对住院超30.00 d患者进行严格监控管理,进一步进行调查分析，查找原因，采取有效合理措施解决出院后去向。

3 结果

平均住院日逐年递减，2021年平均住院日已降至6.91 d(见表1)，处于国内同类医院领先水平，术前等候时间从原来的3.00 d缩短至现在的1.50 d，术后住院时间从原来的8.00 d降至现在的4.50 d，检查预约时间从原来的3.00 d降至目前的1.50 d，出报告时间缩短了20%，住院超30.00 d患者下降了30%，病床周转率加快，工作效率提高，医疗质量没有降低，病人满意度提高。

表1 2017—2021年住院患者指标

4 讨论

缩短平均住院日是医院管理的重点和难点，不仅可以衡量医院能否有效合理利用卫生资源，更能综合反映医院临床、护理、教学、科研以及后勤管理等临床支持系统的服务质量和服务效率。

4.1 缩短平均住院日可以提高医院社会效益

随着患者医疗需求的不断上涨，医院患者“住院难、手术难、出院难”现象一直未得到有效解决，农村新型合作医疗报销实施后尤为突出，医院的床位增长数与收治人数不成正比，其主要原因之一是平均住院日过长。临床科室在做好医疗质量和安全的同时，不断缩短平均住院日，加快病床周转次数，提高床位使用率，能够有效利用现有医疗资源，逐步增加医院的社会效益。

4.2 缩短平均住院日可提高经济效益

平均住院日是反映效率医疗最重要的评价指标之一。根据以往医院平均住院日调查情况，不少科室一些车祸病人经常压床影响了床位周转，通过医共体平台双向转诊，及时分流到医共体分院。开展日间手术、快速康复外科等缩短了住院天数，增加床位周转，减轻病人经费负担，提高了病人满意度。

4.3 缩短平均住院日可以提高医院管理水平

平均住院日是国家公立医院绩效考核、DRGs绩效、等级评审等重要的医院管理评价指标，不仅可全面反映医疗护理质量、诊疗水平、工作效率和社会经济效益，而且能反映医院整体管理水平[10]。

但是在推进降低科室平均住院日考核指标中，部分科室，特别是神经外科、骨科等外科系统，车祸外伤患者较多，同时存在赔偿纠纷[11]，导致压床，通过双向转诊措施的落实以及医务人员的有效沟通处理，使得大于30.00 d住院的患者人数下降了30%。