甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯和丙种球蛋白治疗难治性狼疮肾炎的疗效研究

杨祯任，吴千丽，杨竹林

（惠阳三和医院，广东 惠州 516211）

0 引言

难治性狼疮肾炎（lupus nephritis LN）是指经治疗3～4个月仍未得到改善，若疾病继续发展，则可能发展为急性肾衰竭，直至造成尿毒症[1]，因此，制定有效的治疗方案是临床亟待解决的问题。糖皮质激素+免疫制剂是较为常见的治疗方式，主要用药为甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯，由于甲泼尼龙能有效结合胞浆内特异性受体，从而起到抗炎作用，吗替麦考酚酯能特异性抑制淋巴细胞嘌呤合成体途径中核苷酸活性，以此产生抑制淋巴细胞增殖的作用，但上述两种药物联合治疗难以促使机体产生大量抗体[2]，因此对提高免疫功能的效果不够显著。丙种球蛋白能在短时间内将大量抗体输入机体，以此杀灭病毒与细菌[13]，但将其联合上述两项治疗方案应用于难治性LN对提高免疫功能的效果并未明确，基于此，本研究将探讨甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯和丙种球蛋白治疗难治性LN的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经患者及其家属同意及医院伦理委员会批准将我院2020年3月-2021年7月收治的92例难治性LN患者分组，按照随机数字表法分为对照组（n=46）和观察组（n=46）。对照组男17例，女29例，年龄22～52岁，平均（37.52±10.35）岁，体重42～70kg，平均（57.11±14.23）kg；疾病分型：Ⅲ型18例，Ⅳ型17例，V型11例。观察组男13例，女33例，年龄22～52岁，平均（37.65±10.28）岁，体重42～70kg，平均（57.23±14.20）kg，疾病分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型21例，V型10例。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合《内科学》中难治性LN诊断标准[4]；②经药物治疗后3～4个月未改善症状；③心肺功能正常。

排除标准：①合并其余免疫性疾病者；②妊娠、哺乳者；③过敏性体质。

1.2 方法

两组患者均卧床休息、饮食指导，预防性使用抗感染药物。

对照组：给予甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯治疗，甲泼尼龙片（厂家：天津天药药业股份有限公司；规格：4mg×24片；国药准字H20020224）0.5～1.0g/d，每天2次，吗替麦考酚酯（厂家：湖北济安堂药业有限公司；规格：0.25＊40片；国药准字H20080815）0.75～1.0g/d，每天2次，持续治疗3个月。

观察组：在对照组基础上给予丙种球蛋白治疗，甲泼尼龙片与吗替麦考酚酯用药方式同对照组，丙种球蛋白注射液（厂家：山西康宝生物制品股份有限公司；规格：5%，50mL；国药准字S19994004）冲击治疗3～5d，0.4g/kg，每天1次，每月冲击治疗1次。持续治疗3个月。

1.3 观察指标和评价标准

观察两组免疫水平、炎症水平、症状改善时间及不良反应。

（1）免疫水平：治疗前及治疗3个月后，采集患者清晨空腹血，采用全自动血液分析仪（厂家：厦门海菲生物技术股份有限公司；型号：DF50DF50）检测血液中C3补体、血白蛋白（ALB）、抗核抗体（ANA）水平，采集尿液行常规尿蛋白定量检测。

（2）炎症水平：治疗前及治疗3个月后，采集患者100毫升静脉空腹血，在血液中加入单克隆抗体20uL，室温、避光孵育10min，然后在血液中加500γL溶血素，静置15min后将500μL稀释液加入其中，采用流式细胞仪（厂家：美国贝克曼库尔特；型号：美国贝克曼库尔特）检测血液中白介素-4、白介素-10、白介素-18、γ干扰素水平。

（3）症状改善时间：观察并记录皮损减轻、体温下降及疼痛缓解的时间。

（4）不良反应：观察两组患者出现白细胞下降、血糖升高、感染、胃肠反应等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者化验指标对比

治疗前，观察组及对照组C3、ALBANA、尿蛋白定量水平对比差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后，观察组C3、ALB水平均高于对照组，ANA、尿蛋白定量水平均低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者化验指标对比()

表1 两组患者化验指标对比()

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

2.2 两组患者免疫水平对比

治疗后，观察组白介素-4、白介素-10、白介素-18、γ干扰素水平均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者免疫水平对比(，pg/mL)

表2 两组患者免疫水平对比(，pg/mL)

注：*P＜0.05，与治疗前组内比较。

2.3 两组患者症状改善时间对比

观察组皮损减轻、体温下降及疼痛缓解时间均短于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者症状改善时间对比(，d)

表3 两组患者症状改善时间对比(，d)

2.4 两组患者不良反应对比

观察组不良反应发生率（6.5 2%）与对照组（10.86%）对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应对比[n(%)]

3 讨论

难治性LN主要出现尿蛋白增加、水肿、高血压等症状[5]，约有20%的患者最终会发展为尿毒症，同时肾衰竭又是狼疮肾炎患者死亡最主要的原因之一，因此肾炎治疗效果直接影响患者预后[6]。激素联合免疫制剂是现阶段最常见的方案，主要药物为甲泼尼龙+吗替麦考酚酯，具有抗炎、抑制核苷酸形成、抗击B细胞多克隆抗体产生，但此种治疗方案仅对机体出现的异常物质予以消除，并不能促使机体产生抗体，因此对提高免疫，改善症状及检验指标水平的效果不佳[7]。丙种球蛋白是临床常用的免疫制剂，将其注射入人体主要是将大量抗体输入受者，使之在短时间内从无免疫或低免疫状态达到暂时性免疫保护的状态，降低变态反应的发生[8]，若将其联合甲泼尼龙和吗替麦考酚酯应用于难治性LN患者或许对提高免疫、改善症状及检验指标水平的效果更佳。

本研究显示，观察组C3、ALB水平均高于对照组，ANA、尿蛋白定量水平均低于对照组（P＜0.05）；观察组不良反应发生率（6.52%）与对照组（10.86%）对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯和丙种球蛋白治疗难治性狼疮肾炎可显著改善免疫水平，且不增加药物不良反应。吗替麦考酚酯属免疫制剂，可在短时间内水解为酶酚酸，从而选择性阻碍鸟嘌呤核苷酸形成，阻碍有丝分裂反应中T淋巴细胞产生的抗增殖作用[9]。甲泼尼龙属于糖皮质激素，作用于机体时可产生强效的抗炎作用，从而抑制巨噬细胞受体及血小板抗体作用，以此减轻血小板损伤[10]。丙种球蛋白也属免疫制剂，可通过快速补充机体抗体而产生短暂性免疫，难治性LN主要是因免疫复合物在肾小球内的沉积造成肾脏的损害，血管内皮受到侵害出现一系列变态反应，血液循环中产生的抗ds-DNA自身抗体与相应抗原产生复合物，从而沉积于肾小球，同时它能直接与肾脏中沉积的抗原相结合或结合肾小球内的抗原以形成复合物，以此造成肾脏的损害，因此在对机体补充丙种球蛋白时可促使机体产生抗体，从而杀灭病毒、细菌，减轻变态反应，减少对肾脏的损害，降低尿蛋白水平。在马明铭等[11]肺炎研究的文章中表明，丙种球蛋白中含有血清中含有的抗体，因此与甲泼尼龙、吗替麦考酚酯联合用药过程中并不能产生抑制机体免疫的作用，从而不增加药物不良反应。

本研究显示，观察组白介素-4、白介素-10、白介素-18、γ干扰素水平均低于对照组（P＜0.05）；观察组皮损减轻、体温下降及疼痛缓解时间均短于对照组（P＜0.05），说明甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯和丙种球蛋白治疗难治性狼疮肾炎可显著降低炎症水平，缩短症状改善时间。可能是因为丙种球蛋白能快速通过静脉补充血清中原有的抗体，从而增强及抵抗外源物质侵害机体的作用，通过大量IgG血管上皮产生的免疫复合物相竞争，提供抗病毒抗体及中和抗体，降低血管内皮的损伤，减轻炎症反应，从而缩短体温、皮损及疼痛缓解时间[12]。

综上所述，甲泼尼龙联合吗替麦考酚酯和丙种球蛋白治疗难治性狼疮肾炎可显著显著提高免疫力，降低炎症水平，缩短症状改善时间，且不增加药物不良反应。