超声引导下股神经阻滞对髌骨骨折术后镇痛效果和应激反应的影响

陈晓东，徐同生，李鑫

（江苏省无锡市第九人民医院 麻醉科，江苏 无锡 214062）

0 引言

髌骨骨折是临床中常见的一种骨折类型，主要是由于股四头肌猛烈收缩或直接暴力导致髌骨完整性丧失疾病[1]，临床以手术治疗为主。手术为创伤性操作，患者术后常伴有不同程度疼痛。目前髌骨骨折术后镇痛方式主要有自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞等。本研究旨在探讨超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019年1月-2020年12月我院收治的60例行髌骨骨折术患者按照随机数字表法分为两组即对照组和研究组，每组各30例。对照组中男15例、女15例，年龄在27～64岁，平均（40.42±4.39）岁，体重50～87kg，平均（69.61±10.35）kg，身高158～178cm，平均（168.16±4.31）cm。研究组中男14例、女16例，年龄在28～63岁，平均（41.62±4.23）岁，体重51～88kg，平均（69.17±10.23）kg，身高155～180cm，平均（167.52±4.59）cm。两组间一般资料无统计学意义（P＞0.05）具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄18～65岁；②受伤至入院时间24h内；③单侧髌骨骨折；④签署知情同意书。

排除标准：①心、肝、肾功能障碍者；②对本研究中所用药物过敏者；③手术禁忌证者；④长期服用镇痛药物者；⑤凝血功能障碍者；⑥精神疾病及认知功能障碍者；⑦哺乳或妊娠期妇女；⑧失访者。

1.2 方法

对照组予以术后自控静脉镇痛，先给予5mg地佐辛（国药准字H20 080329；扬子江药业集团有限公司，1mL:5mg）后连接静脉自控镇痛泵100mL舒芬太尼（国药准字H20054172，宜昌人福药业有限责任公司，4μg/kg）配制液，设置自控镇痛泵剂量2mL，每次剂量0.5mL，锁定时间为14min。

研究组予以超声引导下股神经阻滞镇痛。患者取仰卧位，外展患肢15°，使用索诺声便携式彩超Edge款定位腹股沟处股神经，对此位置常规消毒后在超声深圳华声医疗技引导下进行穿刺，确认穿刺成功后，在股神经周围注射20mL+0.375%盐酸罗哌卡因（进口药品注册证号：H20140763，瑞典AstraZeneca AB，10mL:100mg＊5支），将导管置入，超声确认导管在位后将其固定。使用450mL+0.2%罗哌卡因自控镇痛泵，背景剂量6mL，每次剂量5mL，锁定时间30min。

1.3 观察指标及疗效判断标准

比较两组术后应激反应指标水平、疼痛情况、主动关节屈曲角度、股四头肌肌力以及康复情况。

两组患者应激反应指标应激激素血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及C-反应蛋白（CRP）采用酶联免疫法测定[2]。疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS）[3]进行评定，分值范围0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重。

股四头肌肌力：分值范围0～5分，5分表示正常，4分表示可抗弱阻力，3分表示抗重力不抗阻力，2分表示不能抗重力，1分表示可收缩，0分表示完全瘫痪[4]。

术后6个月康复效果采用膝关节功能分级（HSS）[5]评分进行评定，分值范围0～100分，＜60分为差，60～79分为可，80～89分为良，90～100分为优。优良率=优比例+良比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析，计数资料以百分率表示，组间采用χ2检验。计量资料以（）表示，组间采用t检验。P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 比较应激反应指标

两组患者术前CRP及AngⅡ水平比较无统计学意义（P＞0.05），术后3d两组CRP及AngⅡ水平均高于术前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 比较应激反应指标()

表1 比较应激反应指标()

注：与本组术前比较，*表示P＜0.05，与对照组术后3d比较，#表示P＜0.05。

2.2 比较术后VAS 评分、主动关节屈曲角度及股四头肌肌力

研究组术后6h、24h时VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。两组患者术后6h主动关节屈曲角度比较无统计学意义（P＞0.05），术后24h两组主动关节屈曲角度均高于术后6h，且研究组高于对照组（P＜0.05）。术后6h研究组股四头肌肌力低于对照组（P＜0.05），术后24h两组股四头肌肌力均高于术后6h（P＜0.05），但两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 比较术后VAS 评分、主动关节屈曲角度及股四头肌肌力 ()

表2 比较术后VAS 评分、主动关节屈曲角度及股四头肌肌力 ()

注：与本组比较，*表示P＜0.05，与对照组比较，#表示P＜0.05。

2.3 比较术后6个月康复情况

研究组术后6个月康复优良率（93.33%）与对照组（70.00%）比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 比较术后6个月康复情况[n(%)]

3 讨论

髌骨骨折主要临床表现为伸膝装置连续性丧失及潜在髌骨关节失配。目前，临床以手术治疗为主，治疗目的是纠正骨折部位复位及恢复关节面形态。手术治疗为创伤性操作，术后患者伴有不同程度的疼痛，如果没有给予及时有效的镇痛控制，可能增加患者痛苦，影响术后早期功能锻炼，延长患者康复时间，降低康复效果。

神经阻滞是临床常用的一种镇痛方式，主要通过向周围神经注射局部麻醉药，阻滞神经冲动的传导，从而发挥镇痛效果[6]。在超声引导下进行穿刺进行股神经阻滞，清晰显示该神经及其周围组织、穿刺针位置、导管、药物扩散情况，可减少盲目穿刺对神经血管的损伤[7]。

手术为侵入性操作，会对机体多个方面造成影响，增强机体应激表达。CRP及AngⅡ水平是临床常用的应激反应指标，其水平高低可反应机体应激反应情况[8]。本研究中，两组患者术前CRP及AngⅡ水平比较无统计学意义（P＞0.05），术后3d两组CRP及AngⅡ水平均高于术前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。结果可见，超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用可降低患者应激反应。分析原因是超声引导下股神经阻滞镇痛相较于自控静脉镇痛而言，可准确定位神经和血管，从而将麻醉药物精准地注入神经鞘内，药物扩散更均匀，发挥更好的镇痛效果，对患者机体耐受损害及免疫损害更小，因此机体应激反应较轻。

研究组术后6h、24h时VAS评分均低于对照组（P＜0.05）。结果说明，超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用可降低患者疼痛感。该结果与王春峰等[9]研究结果一致。分析原因是股神经位置比较表浅，超声引导下股神经阻滞可准确定位穿刺位置，将药物精准地注入目标神经周围，超声下可清晰查看药物扩散情况以及进针位置以及周围情况，提高了阻滞效果，并且通过置管技术，持续的进行镇痛，达到连续阻滞目的，因此疼痛感较轻。

两组患者术后6h主动关节屈曲角度比较无统计学意义（P＞0.05），术后24h两组主动关节屈曲角度均高于术后6h，且研究组高于对照组（P＜0.05）。术后6h研究组股四头肌肌力低于对照组（P＜0.05），术后24h两组股四头肌肌力均高于术后6h（P＜0.05）。但两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用对肌力影响较小。分析原因是股神经分支覆盖了股四头肌肌群、膝关节前侧。髌骨骨折术后患者此处容易发生疼痛，影响患者关节活动。而超声引导下股神经阻滞可很好地，发挥镇痛作用，并且股神经阻滞可缓解肌肉痉挛、降低肌肉张力，改善血液循环，进而改善关节活动[10-12]。

研究组术后6个月康复优良率（93.33%）与对照组（70.00%）比较无统计学意义（P＞0.05）。结果说明，超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用对术后康复效果无影响。分析原因是通过超声引导可避免盲刺对血管神经的损伤，连续的股神经阻滞，具有很好的阻滞效果。可避免置管过程中出现麻醉药物误注入血管以及导管绕圈、折叠、弯曲等情况，降低了并发症发生风险。单对患者术后康复效果影响并不明显。

综上所述，超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后应用具有很好的镇痛效果，可降低患者应激反应，对肌力影响较小，对术后康复效果无影响。