不同牙根处理方法用于全脱位年轻恒牙延迟再植的临床研究

狄丽莎

(中山市人民医院 儿童口腔科，广东 中山 528400)

0 引言

临床牙齿完全脱位是最为严重的牙外伤之一，指牙齿承受外伤从牙槽窝中脱出。经过调查33%左右儿童在12岁前曾受牙-牙槽性外伤。年轻恒牙在全脱位后，其牙周、牙髓及根尖组织遭受到较为严重的撕脱及机械性损伤，而牙周附着组织、根尖端神经血管束等撕脱断裂会导致牙齿营养供给、感觉功能丧失，增加化学性损伤、感染及坏死的风险性。相关研究报道牙齿脱位离体时间愈久，其牙周、牙髓及根尖组织受损愈加严重，且再植后重建概率相对偏低。因此导致延迟再植全脱位牙的预后不佳[1]。相关牙外伤指南中指出在牙齿脱位超出1h后，需彻底清理患牙的牙根表面，以增加再植成功率，预防牙根炎性吸收等[2]。新兴再生医学中通过使用种子细胞复合支架材料，经特定条件诱导再生相应组织，而乳牙牙髓干细胞聚合体（SHED）属于其中之一，其为未成熟牙髓干细胞，具有显著的牙根再生能力。因此本研究对于不同牙根处理方法用于全脱位年轻恒牙延迟再植的临床价值详加探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月-2020年5月于诊治的因外伤致上前牙全脱位的患儿86例（94颗），按照牙根不同处理方式分两组，对照组与研究组，各43例（47颗）。对照组中男28例、女15例，年龄7～11岁，平均（8.6±1.1）岁，上颌创伤位置：中切牙3 3 例（7 6.7 4%）、侧切牙10例（23.56%），脱位时间2～26h，平均（6.5±1.3）h；研究组中男29例、女14例，年龄7～12岁，平均（8.3±1.3）岁，上颌创伤位置：中切牙31例（72.09%）、侧切牙12例（27.91%），脱位时间3～25h，平均（6.8±1.1）h。比对两组患儿性别比例、创伤位置及脱位时间等一般资料提示无著性可比差异（P＞0.05）。

纳入标准：年龄7～12岁；均为具外伤致年轻恒牙完全脱位，且至少1个牙位；根尖孔≥1mm；患牙脱位后保存完好；患儿及其家属自愿参与研究，且于知情书上签字。排除标准：口腔内伴有难以控制的病理过程；精神异常或认知障碍；近期服用影响术后愈合的药物；牙齿伴有咬合性创伤、错颌畸形、磨牙症；临床资料缺失。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规处理方案。预先使用牙钳将牙冠夹住，并使用无菌生理盐水采用冲洗器反复冲洗牙根表面污染物。如若污染物附着则使用浸生理盐水的无菌棉球轻柔蘸去，期间需避免损伤牙周膜；后离体牙浸泡在2%NaF溶液中20min。因牙齿离体时间较长，需清理体外根管并去除已坏死的牙髓组织；后在根管中填充氢氧化钙糊剂等以封闭根端；最终清理牙槽窝，行复位再植入。牙齿弹性固定时间2～4周，以调整咬合。术后行锥形束CT（CBCT）等检查牙齿复位等情况。

1.2.2 研究组

采用乳牙牙髓干细胞聚合体（stem cells from human exfoliated deciduous teeth,SHED）处理。①预先检查离体牙牙根的发育状况，并对牙根长度、根尖孔宽度等数据详加测量，后快速经根尖孔使用拔髓针将牙残留的牙髓组织拔除，使用手术刀将牙根表面的坏死组织轻轻刮除，后充分清洁根管及牙根表面，之后于根管中充填Vitapex糊剂以备用，充分将牙槽窝清理、冲洗，后将离体牙复位再植入，并以弹性固定，调整咬合，于无菌条件下选择健康乳尖牙，取其牙髓组织，后将乳牙牙髓送至院外临床标准细胞培养室进行SHED制备，需2～3周完成。同时对选择的健康乳尖牙行根管药物治疗，术后拍摄牙片检查；②预先局麻，并拆除固牙装置，取出患牙，经根管孔使用辅助设备将Vitapex糊剂去除，冲洗根管，后将制备完成的SHED置入患牙根中，在充分包裹后即刻再植入。弹性固定时间4周，且术后行锥形束CT（CBCT）等检查植入效果。两组均在手术后6个月复诊评价。

1.3 观察指标

1.3.1 比对两组再植成功率

评价标准：再植入后无疼痛，牙体颜色、牙髓活力及咀嚼功能正常，无牙周袋、松动及叩痛，且牙片检查发现牙根继续发育或无吸收，经检查牙根呈牙周膜愈合，评价为优；再植入后伴有牙髓正常，但经根管治疗后无临床症状，且牙体颜色无显著异常，咀嚼功能正常，无牙周袋及叩痛，无松动或呈Ⅰ度松动，牙片检查发现伴有牙根少量吸收，而牙根呈牙周膜愈合，评价为良；再植入后牙体颜色灰暗，咀嚼功能差，伴有叩痛，呈Ⅱ-Ⅲ度松动，牙片检查发现牙根明显吸收，且牙根呈进行性炎性吸收，评价为差[3]。其中优、良判定为再植成功。再植成功率=（优+良）例数/每组例数×100%。

1.3.2 比对两组治疗后牙髓活力及探诊深度、菌斑指数

采用牙髓活力电测仪测定，其中评价标准：正常：患牙检测值与检测值之差＜10；降低，患牙检测值与检测值之差范围10～20；显著降低：患牙检测值与检测值之差＞20[4]。探诊深度（probing depth,PD）：使用牙周探针探诊深度。PLI（plaque index,PLI）：结合视诊，使用探针检查，轻微刮划根面，据龈缘区菌斑量与厚度评分；评分：0分=无菌斑；1分=牙面薄层菌斑，视诊未见，探针尖检查可刮出；2分=中等量菌斑；3分=大量菌斑。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比对两组再植成功率

研究组再植成功率95.35%高于对照组再植成功率76.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比对两组再植成功率[n(%)]

2.2 比对两组治疗后牙髓活力及PD、PLI

治疗后研究组牙髓活力正常比率88.37%高于对照组牙髓活力正常比率58.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组PD（1.31±0.24）mm、PLI（0.41±0.11）分均低于对照组PD（1.87±0.27）mm、PLI（0.67±0.16）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比对两组治疗后牙髓活力及PD、PLI

3 讨论

年轻恒牙全脱位后延迟再植的预后差，且在通常情况下极易发生牙齿根骨粘连、牙髓组织坏死及牙周组织被吸收等征象[5]。近年来再生医学逐步兴起，采用组织工程方法已成功再生牙髓及牙周组织等，但临床对于全脱位年轻恒牙如何再生与重建牙髓及牙周组织的相关报道较少。因此本研究探究不同牙根处理方法用于全脱位年轻恒牙延迟再植的临床价值，旨在分析对再植成功率及牙髓活力等的影响。

年轻恒牙受外伤指致全脱位，一般再植会存在延迟，且离体时间＞1h，因此再植前需预先处理牙根表面、牙髓组织等[6]。本研究经过分析发现：研究组再植成功率、牙髓活力正常比率高于对照组，提示全脱位年轻恒牙延迟再植预先制备SHED，后将其置入牙根中，可显著提升再植成功率及牙髓活力。常规牙根处理方案，会导致牙齿再植后失去牙髓血供营养，导致牙冠变色且质地变脆，除此之外氟化物虽可抑制牙根吸收，但无法改变牙根出现根骨粘连现象，增加牙齿脱落风险[7]。对于年轻恒牙，其牙根尚未完全发育，出现根骨粘连会致使患牙无法正常萌出，进而导致萌出牙齿高度低于邻牙[7]。而SHED属于幼稚的间充质干细胞，其增殖能力、多向分化潜能良好，是组织再生种子细胞。其能实现牙齿神经再生，一通过于根管内分化成为血管内皮细胞，参与牙齿血管生成，二通过旁分泌形成促血管生成因子，如单核细胞趋化蛋白MCP，以此加快血管再生，提升牙髓活力及再植成功率[8-9]。通过进一步分析：研究组PD及PLI水平均低于对照组，提示SHED置入牙根能加快血管、神经再生，缩减探诊深度，避免炎性吸收。本研究利用患儿乳牙牙髓中的SHED，其具显著免疫调节作用，能避免牙根炎性吸收。

综上所述，全脱位年轻恒牙延迟再植预先使用乳牙牙髓干细胞聚合体行牙根处理，可显著提升再植成功率，提升牙髓活力，避免炎症发生，值得推广。