不同体位深度镇静下气管拔管的应激反应和安全性比较

曾文聪，卢泽安

（惠州市第一人民医院，广东 惠州 516000）

0 引言

清醒下进行气管拔管可由于疼痛、吸痰、气管导管刺激、拔管操作等原因引发患者的血压和心率增加且患者烦躁、呼吸加快以及呛咳等并发症，严重者可出现喉痉挛、心律失常、心脏骤停等应激反应，而充分镇静进行气管拔管可在一定程度上减少拔管应激反应[1-2]。通常情况下采用仰卧位进行气管拔管，但仰卧位气管拔管后可出现舌后坠发生，引发上呼吸道梗阻以及微误吸风险[3]。汤斌铨等[4]的研究表明气管拔管是采用15°头高斜坡侧卧位可能对其恢复期呼吸功能造成影响。因此由仰卧位改为侧卧位进行深度镇静下气管拔管可能有助于减少应激反应和改善患者呼吸功能，但目前相关研究缺乏。因此，本研究比较拟行择期气管插管全身麻醉下腹腔镜胆囊切除手术患者采用侧卧位和仰卧位深度镇静下气管拔管的应激反应和安全性，旨在为深度镇静下气管拔管体位选择提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：拟行择期气管插管全身麻醉下腹腔镜胆囊切除手术，性别不限，成年患者，ASAⅠ或Ⅱ级，自愿入组，知情同意。

排除标准：排除近半个月内出现过呼吸系统感染病史患者、困难气道或气道高反应性疾病患者、合并颈椎疾病患者、合并肺部疾病患者、呼吸功能不全患者、气管插管或面罩通气困难患者、存在误吸高危因素、牙齿不稳定患者或多器官功能衰竭综合征患者。

前瞻性连续选取2020年7月-2021年6月气管插管全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除手术患者120例为研究对象，采用随机数字表法分为A组（n=60）和B组（n=60）。研究符合伦理学标准且患者均签署了知情同意书。A组中男25例，女35例，年龄48～73岁，平均（65.85±8.22）岁，体质量指数17.62～28.81kg/m2，平均（21.45±2.56）kg/m2，ASAⅠ级38例，ASA级22例。B组中男23例，女27例，年龄45～75岁，平均（66.37±7.85）岁，体质量指数17.88～27.65kg/m2，平均（21.24±2.73）kg/m2，ASAⅠ级35例，ASA级25例。A组和B组的性别、年龄、体质量指数、ASA分级等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），两组可比。

1.2 麻醉方法

两组均采用气管插管全身麻醉，均在麻醉诱导前30min肌注0.3mg东莨菪碱，入室后建立上肢静脉通道并输注乳酸林格氏液2～5mL/kg/h。两组均行BIS、心电图、SpO2、PETCO2和肌松监测。通过静脉注射0.3mg/kg的依托咪酯、0.2μg/kg的舒芬太尼和0.2mg/kg的顺阿曲库铵进行麻醉诱导。常规进气管插管，控制呼吸潮气量在6～8mL/kg，呼吸比设置为1:2，12次/min～15次/min呼吸频率，PEEP控制在6～8mmHg，维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg且气道压在30cmH2O以下。行1%七氟醚吸入、2～4mg/kg/h丙泊酚和0.1～0.3μg/kg/min舒芬太尼静脉输注麻醉，期间维持BIS在40～60。根据肌松监测结果进行1～2mg顺阿曲库铵间断静脉注射维持肌松，术前半小时行2mg托烷司琼静脉注射，并在手术结束前通过10mL的1%罗哌卡因进行切口局部浸润镇痛操作。手术结束后，确定呼吸频率在8次/min以上、潮气量在5mL/kg以上、肌松监测结果TOF在0.9以上且双肺未见干湿啰音进行气管拔管操作，A组采用侧卧位深度镇静下气管拔管，B组采用仰卧位深度镇静下气管拔管，常规进行拔管操作后进行中流量鼻导管吸氧。

1.3 观察指标

通过监护仪器监测记录两组手术结束时（T0）、拔管前1min（T1）、拔管后1min（T2）、拔管5min（T3）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）等应激反应指标。

统计比较两组舌后坠发生率，并统计比较两组麻醉苏醒前哮鸣音、喉痉挛、咳嗽、躁动以及术后咽部不适、咳嗽、肺炎等不良反应发生率以评价安全性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据的统计学分析。计数资料以例或率表示且其比较的方法采用卡方检验或Fisher确切概率检验。计量资料均符合正态分布并采用均数±标准差表示，两组计量资料比较采用t检验，多次重复测量计量资料比较采用方差分析并通过SNK-q检验进行进一步的两两比较，当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组应激反应指标比较

两组T0的SBP、DBP和HR比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与T0比较，两组T2、T3的SBP和DBP均升高而同期HR加快，差异有统计学意义（P＜0.05）；且A组T2、T3的SBP和DBP均低于B组而HR慢于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组应激反应指标比较

2.2 两组舌后坠发生率比较

A组发生舌后坠患者5例，舌后坠发生率为8.33%（5/60）；B组发生舌后坠患者15例，舌后坠发生率为25.00%（15/60）；A组舌后坠发生率低于B组（χ2=6.000，P=0.014）。

2.3 两组不良反应发生率比较

两组麻醉苏醒前哮鸣音、喉痉挛、咳嗽、躁动以及术后咽不适、咳嗽、肺炎等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]

3 讨论

全麻下手术在临床的应用广泛，在全麻苏醒期患者清醒状态下进行气管拔管容易导致心率和血压应激性反应，心肌的耗氧量明显增加甚至可发展为心功能不全[5-6]。因此，采取措施，减少和消除气管拔管期间的应激反应和不良反应，避免了患者焦虑和躁动，是目前急需解决的医疗问题。已有研究表明，在镇静镇痛下进行气管拔管，可减少拔管期间的不良反应，且有助于监测拔管期间患者各项指标保证拔管安全性[7]。本研究亦在深度镇静下进行全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除手术患者气管拔管，观察了在常规仰卧位情况下拔管对应激反应的影响及安全性，结果显示，患者的SBP、DBP均出现明显升高而HR明显增快，患者应激反应仍较明显，而舌后坠发生率为25.00%，且存在麻醉苏醒前哮鸣音、咳嗽、躁动以及术后咽不适、咳嗽、肺炎等不良反应的发生，进一步改善深度镇静下气管拔管的应激反应和安全性仍是目前需解决的医疗问题。

目前已有多个研究认为通过改变气管拔管体位提高气管拔管安全性，如房汝敏等[8]的研究认为在拔除气管导管前垫高头位使之与地面呈60°夹角有助于缓解患者气管导管拔除时的应激反应和维持血流动力学稳定；邓美玲等[9]的研究也认为头抬高后仰联合60°拔除气管导管有助于减轻拔管期的应激反应，汤斌铨[10]的毕业论文认为15°头高斜坡侧卧位气管拔管有助于改善肥胖患者全麻恢复期氧气储备和促进患者呼吸功能的恢复。本研究亦对全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除手术患者在深度镇静下采用侧卧位气管拔管，并与常规仰卧位气管拔管进行比较，结果显示，采用侧卧位气管拔管患者的SBP、DBP、HR虽然拔管期间仍存在一定的增加，但其SBP、DBP、HR增加明显较低，患者的应激反应降低，且舌后坠发生率也明显降低，但麻醉苏醒前哮鸣音、喉痉挛、咳嗽、躁动以及术后咽部不适、咳嗽、肺炎等不良反应发生率无明显增加，证实了侧卧位气管拔管有助于减轻应激反应且安全性良好，与汤斌铨[4]等的研究结论一致，其机制可能是较之仰卧位，侧卧位患者的气道呈现圆形减少了咽部塌陷情况，改善患者咽部气道维持并提高气道通畅性，且侧卧位符合生理睡眠体位更有利于通气和改善氧合，因此，患者的舌后坠发生率得以降低，应激反应减轻，是深度镇静下气管拔管的安全可靠体位，值得临床应用。

综上所述，采用侧卧位进行深度镇静下气管拔管更有助于减轻应激反应和减少舌后坠情况的出现，可优先选用侧卧位进行深度镇静下气管拔管。