孕6～9周孕囊平均直径与胎儿头臀长之差对妊娠结局的预测

严宝妹 杨鹏凤 梁伟翔

广州医科大学附属第三医院//广东省产科重大疾病重点实验室 广东广州 510150

早期妊娠是指妊娠有生机开始到妊娠的13+6周[1]。早期妊娠孕龄超声评估方式主要根据妊娠囊平均直径(mean gestational sac diameter，mGSD)或胎儿头臀长(crown-rump length，CRL)，早期妊娠正常群体的妊娠囊大小与头臀长推测孕龄应该相对吻合。早期研究发现mGSD-CRL值越小，自然流产率越高[2-3]。但随着孕周的增长，妊娠囊的形变越来越大，根据mGSD推算孕龄的准确性会逐渐降低，且孕囊大小与头臀长生长速度并不等同，各有规律，所以各个孕周的mGSD-CRL值会存在一定的差异，其对不良妊娠结局的诊断临界值同样会存在差异。因此，本研究拟通过对早期妊娠第6～9周各孕周mGSD-CRL值进行统计分析，探讨其对妊娠结局的预测价值及明确其诊断临界值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—6月在我院进行早孕超声检查的孕妇638例为研究对象，年龄 21～44岁，平均(32.5±4.24)岁。纳入标准：①孕妇有继续妊娠要求；②宫内早孕，单活胎；③胎龄为妊娠第6～9周。排除标准：①终止妊娠(药流+人流)；②多胎妊娠；③宫外孕；④胎儿异常；⑤有滥用药物、吸烟、酗酒等不良生活史。

1.2 方法

由经验丰富的超声医学科医师，使用东芝 Aplio 300及500、PHILIPS HD15、GE LOGIQ S8彩色多普勒超声诊断仪，腔内探头3.0～1.0 MHz。行常规经阴道超声检查，操作轻柔，准确并快速测量孕囊大小及头臀长，于孕囊最大纵切面测量上下径及前后径(图1)，于孕囊最大横切面测量左右径(图2)，计算孕囊平均直径(mGSD)=(上下径+前后径+左右径)/3以及mGSD-CRL值。追踪妊娠结局，根据妊娠结局分为持续妊娠组与自然流产组(图3～4)。

图1 d1为前后径，d2为上下径 图2 d1为左右径 图3 第一次超声检查：孕囊大小为1.2×1.0×1.5 cm，胚胎长1.1 cm，有胎心搏动 图4 第二次超声检查：孕囊大小为2.0×1.4×1.5 cm，胚胎长1.5 cm，无胎心搏动

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病例追踪一般情况

见表1。

表1 一般情况

2.2 mGSD与CRL差值在孕早期不同孕龄段妊娠结局中的比较

mGSD-CRL值组间差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 早孕期不同孕龄段mGSD与CRL之差在不同妊娠结果中的比较

2.3 孕囊平均直径与头臀长之差对妊娠结果预测价值

6周ROC曲线下面积(AUC)为0.609, 95%CI(0.468,0.750)，诊断价值较低，临界值为12.83；7周ROC曲线下面积(AUC)为0.826，95%CI(0.734,0.919)，诊断价值中等，临界值为9.59；8周ROC曲线下面积(AUC)为0.741, 95%CI(0.553,0.929)，诊断价值中等，临界值为9.50；9周ROC曲线下面积(AUC)为0.684, 95%CI(0.444,0.925)，诊断价值较差，临界值为9.17。见图5。

图5 早孕期不同孕龄段孕囊平均直径与头臀长之差对妊娠结果预测的ROC曲线

3 讨论

正常早期妊娠在超声声像图中可观察到胚胎解剖结构出现的先后顺序为: 妊娠囊、双环征、卵黄囊、胚芽、胎心搏动、羊膜囊、双顶径、脐带及胎盘[4]。正常妊娠囊呈双环征，大小随胎龄增长而有规律地增大，早期妊娠可根据孕囊的平均直径(妊娠囊内无回声区的最大纵径、横径、前后径 3 条径线取平均值)来推测孕龄，早期妊娠第5～7孕周时孕囊平均直径(mGSD)生长速度约 1 mm/d[5]。胎儿CRL指胎儿从颅部顶点到臀部外缘之间的距离，其以1 mm/d的速度线性增长，超声最早能够识别长度为1～2 mm的胚胎，早期妊娠胚胎生长速度的个体差异最小，当能辨识胚胎后，mGSD与CRL均可测得时，CRL估测早期孕龄是比较可靠的方法，应以CRL测量值推算孕龄[6]。

mGSD与CRL是早期超声检查中常规测量的两个参数，是诊断早期妊娠停育的公认标准。当经阴道超声检查胚胎长度≤5，无心管搏动，7～10天后复查仍无心管搏动；无卵黄囊及胚胎的mGSD ≥20 mm、无胎儿心跳的CRL ≥5 mm或者mGSD≤20 mm，无卵黄囊及胚胎，1～2周后仍无可诊断胚胎停育[5,7]。虽然这些标准对诊断不能存活的妊娠很有用，但临床医师更希望能够通过提前识别一些高危指标来预测胚胎停育的可能。临床上，实验室检查可以通过HCG、孕酮水平的动态监测评估妊娠结局[8-10]；超声检查可以通过胎心率[11]、卵黄囊大小[5]等指标来预测胚胎停育的可能，当胎心率减慢、卵黄囊过大(>5 mm)或过小(<3 mm)时，流产机率会增加，临床有必要进行更密切的随访。

早期妊娠的正常群体妊娠囊大小与头臀长推测孕龄相对吻合，二者具有一定的生长规律，当妊娠囊大小与头臀长生长不一致时与不良妊娠结局具有相关性。有学者发现孕酮低的孕妇的孕囊(GS)更小，并且对于给定的 CRL，GS比预期的要小，流产的风险仍然较高；并且mGSD-CRL值越小，自然流产率越高[12]。目前，mGSD-CRLD预后意义的相关研究主要集中在早期妊娠第5.5～10周。Kapfhamer JD等[13]研究发现体外受精妊娠45～56天的mGSD-CRL<5 mm组的早期自然流产率(43.7%)显著高于5～9.99 mm组(15.8%)、10～14.99 mm组(9.9%)和≥15 mm组(7.1%)。Dickey等[2]研究发现，小孕囊综合征(MSD-CRL值5 mm)发生率为1.9%，其胚胎死亡率为80%，当5～7.9 mm时为26.5%(P<0.002)，≥8 mm时为10.6%(P<0.000 1)。Bromley等[3]研究显示在妊娠5.5～9周的孕妇中，当GSD-CRL<5 mm，自然流产率高达94%。Altay等[14]评估了第10周mGSD-CRL值对自然流产风险预测作用，明确mGSD-CRL的阈值为10mm，该阈值可以预测低危流产患者，其预测继续妊娠的概率为95.78%，敏感性为67%，特异性为89%。袁春桃等[15]研究第7周的胎儿发现，持续妊娠mGSD-CRL值比自发性流产组差值大，可以考虑作为自然流产的预测指标，具有良好的预测价值(AUC为0.754，临界值为11.5 mm)。赖思雅等[16]将早期妊娠mGSD-CRL值分为正常组(14～18 mm)、轻度小孕囊组(<14 mm)、中度小孕囊组(<10mm)、重度小孕囊组(<5 mm)、3 mm 及以下小孕囊组，发现其各组异常流产率分别为 7.37%、31.03%、27.27%、100.00%、100.00%。以上研究发现，早期妊娠mGSD-CRL值与妊娠结局具有显著相关性，但由于孕囊大小与头臀长生长速度并不等同，各有规律，所以各个孕周的mGSD-CRL值会存在差异，其与不良妊娠结局的诊断临界值同样会存在差异，若各孕周均以同一数值作为诊断临界值则过于保守。

本研究分别对早期妊娠第6～9周的mGSD-CRL值进行对比分析。研究结果显示，早期妊娠不同孕龄段第6、7、8、9周mGSD-CRL值正常组分别为:(14.02±3.53)mm、(15.10±4.02) mm、(15.02±4.38) mm、(12.53±3.31) mm，停育组分别为(12.24±4.20) mm、(9.40±4.71)mm、(10.71±5.16)mm、(9.15±5.64)mm，停育组均比正常组小，持续妊娠组与自然流产组之间差异具有统计学意义(P<0.05)，与袁春桃[15]、常姣娥等[17]的研究结果一致。因此，mGSD-CRL值具有临床指导意义，可考虑作为自然流产的预测指标。ROC曲线结果显示：妊娠第6周、第9周mGSD-CRL值的AUC分别为0.609、0.684，诊断价值较低，临界值分别为12.83 mm、9.17 mm；妊娠第7周、第8周 mGSD-CRL值的AUC分别为0.826、0.741，诊断价值中等，临界值分别为9.59 mm、9.50 mm。mGSD-CRL值在早孕期各孕周的诊断价值不同，考虑与孕囊大小与胚胎发育的变化规律具有相关性。随着超声仪器的分辨率不断提高，能观察到妊娠囊及胚芽的时间也在提前，目前经阴道超声检查能探及到仅1～2 mm大小的胚芽及妊娠囊，但妊娠第6周胚芽与卵黄囊紧密相连，在图像上表现为卵黄囊一旁局部增厚的部分，二者不易区分，存在测量误差，妊娠第7周以后，胚芽与卵黄囊之间的距离逐渐增大，胚胎显示清晰，CRL测值准确性不断提高。随着孕龄的增加，妊娠囊的形态不断的发生变化，由最开始的类圆形变为椭圆形、蚕豆形，于第7周后孕囊逐渐变为不规则形，孕龄越大，孕囊形态越不规则，mGSD测值变异越大，临床参考意义降低。因此，本研究中第6周与第9周mGSD-CRL值诊断价值较低，第7周与第8周mGSD-CRL值诊断价值中等的结果与mGSD及CRL的变化规律一致。早期妊娠，临床多选择在第6周至第8周进行第一次超声检查以明确是否宫内妊娠，因此妊娠第9周的样本量比较少，本研究后续将作进一步完善。

综上所述，早期妊娠特别是妊娠第7、8周超声检查中，除了需常规测量胚胎、孕囊及卵黄囊大小，观察孕囊形态、有无胎心搏动及宫腔积液等情况外，还可以通过mGSD-CRL值对不良妊娠结局进行预测，虽然二者之差不能明确诊断胚胎停育，但出现异常时，流产的机率增加，临床有必要进行更密切的随访。